1、顺序号 地质灾害治理工程施工单位资质申 请 表申请等级 单位原有资质等级 申 请 单 位 （盖章）法 定 代 表 人 （盖章）填 报 日 期 中华人民共和国国土资源部制表一 基本情况单位名称 成立时间法人性质 注册资金或 开办资金主管单位名称法定人代表人 姓名 职务/职称技术负责人 姓名 职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于 年，现有在职职工总数 人，有各类技术人员 人，其中岩土工程、工程地质、工程测量、工程预算专业技术人员总数 人，项目经理、施工员、安全员、质检员等管理人员 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程施工项目
2、项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工程施工的钻探设备 台（套） ，测量设备 台（套） ，测试设备 台（套） ，质量检测设备 台（套） ，单位还具备等与地质灾害治理工程施工配套的设备 台（套） 。单位具备完善的安全和质量管理体系，专业名称高级职称 中级职称 初级职称及 以下 小 计工程地质水文地质环境地质岩土工程技术人员其他总 计表二 单位在职专业技术人员简况序号 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件 号码毕业院校及时间所学专业 从事地质灾害勘查 技术工作时间123567891011121314151617181920注：此表的电子版请用 Micr
3、osoft Excel 表格形式制作表三 单位外聘专业技术人员简况序号 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件 号码毕业院校及时间所学专业 从事地质灾害勘查 技术工作时间123567891011121314151617181920注：此表的电子版请用 Microsoft Excel 表格形式制作表四 承担过的主要地质灾害治理工程施工项目及质量序号 时间 项目名称 工程总投资 （万元）施工项目合同经费（万元）项目质量12345表五 主要技术装备序号 技术装备 名称 型号规格 单位 数量 购置时间 备注（一）钻探设备123（二）测量设备123（三）测试设备123（四）其它施工设备（混凝土、钢筋、吊装等）123
