1、Molecular Mechanisms of Resistance to First- and Second-Generation ALK Inhibitors in ALK-Rearranged Lung CancerCancer Discov July 2016 IF: 19.783背景1.ALK 重排是非小细胞肺癌的一种典型的分子亚型。 2.虽然使用一代 ALK 抑制剂克唑替尼后，大部分患者病情得到了控制，但是基本上都会在用药 1-2 年后复发，有接近 1/3 的患者克唑替尼耐药是由靶基因的改变造成的。 3.近年来，一些二代药物在治疗 ALK 阳性非小细胞肺癌中发挥了非常明显的作用，而
2、且二代药物对一些没有 ALK 耐药突变或者融合基因扩增的患者仍然有效，这表明一些患者的克唑替尼耐药是由于 ALK 活性抑制不够充分导致的。 4.尽管二代药物更为有效，但是患者仍然会复发，而目前对二代药物耐药的研究还停留在体外实验，案例报道，和小规模临床试验阶段，需要对耐药机制有更深入的研究。摘要目前针对 ALK 阳性的非小细胞肺癌患者，主流的治疗方式为首先使用一代 ALK 抑制剂克唑替尼，在疾病进展后继续使用二代药物，如色瑞替尼和 Alectinib。即使患者不存在导致克唑替尼耐药的 ALK 突变，二代药物同样也会有效。因此作者对持续使用 ALK 抑制剂进行治疗的 ALK 阳性患者进行了多次组
3、织活检，并发现，每一个 ALK 抑制剂都对应一个独特的 ALK 耐药突变频谱，并且在使用了二代药物以后， ALKG1202R 突变频率明显升高。为了研究如何克服二代药物耐药，在一系列克唑替尼耐药的患者来源的细胞系中，作者研究了三代药物 Lorlatinib 的作用活性，并且发现，携带 ALK 耐药突变的细胞系对 Lorlatinib敏感，而不携带 ALK 突变的细胞系则对 Lorlatinib 耐药。意义:1.ALK 基因继发突变是导致二代 ALK 抑制剂耐药的主要机制，并预示着对三代药物Lorlatinib 敏感。 2.本文强调了反复活检的重要性以及在靶向治疗疾病进展过程中，特别是在使用二代
4、 ALK抑制剂以后，进行基因分型的重要性。ALK 耐药突变在二代药物耐药患者中高频出现1.在克唑替尼耐药的样本中，L1196M 和 G1269A 突变出现频率最高，但是只有 7%和 4%，除此之外，还检出 C1156Y (2%), G1202R (2%), I1171T (2%), S1206Y (2%), 和 E1210K (2%)突变，以及 ALK 扩增。 2.在超过一半(13/24; 54%)的色瑞替尼耐药的样本中检出了 ALK 突变，其中有 17%的样本检出了两个以上 ALK 突变。最高频检出的突变为 G1202R(21%)和 F1174C/L（16.7%） ，所有检出突变都已被证实或
5、在本文中证实与耐药相关。 3.在 Alectinib 耐药的样本中，检出频率最高的是 G1202R 突变（29%） ，其次还检出I1171T/S (12%), V1180L (6%), 以及 L1196M(6%)。 ALK 耐药突变在二代药物耐药患者中高频出现与一代药物耐药相比，在二代药物耐药的样本中 ALK 突变更为多见 (P = 0.0002) ，而且两者有不同的突变频谱。而且 G1202R 是二代药物耐药后最常出现的突变类型。 ALK 抑制剂连续用药导致耐药突变组合出现A case report 1.E1210K 突变可在能是早期克唑替尼耐药克隆中出现，接下来的 Brigatinib 治
6、疗使这一突变富集并产生了 S1206C 突变。 2.手术可能将存在 S1206C 的克隆彻底清除，而 E1210K 突变可能仍存在于微小病灶中。 3.在 Brigatinib 耐药后的第二次切除样本中检测到了 E1210K 突变和新出现的突变D1203N。 结论：在 ALK 抑制剂连续用药的 ALK 阳性患者中，存在 ALK 耐药突变组合出现的情况。 ALK 突变是导致 ALK 抑制剂耐药的主要原因 其他样本情况1.虽然在个别患者中可能存在旁路信号被激活的情况，但是 ALK 突变仍然是导致 ALK 抑制剂耐药的主要原因。 2.虽然在耐药样本中 TP53 突变检出频率也较高，但无法判断这些突变是
7、否在用药之前就已经存在。EMT 过程与 ALK 抑制剂耐药有关A case report 一位 ALK 阳性患者依次使用了克唑替尼、 Alectinib 和色瑞替尼，在色瑞替尼耐药后的活检中，发现了一个恶性梭形细胞瘤，组织染色显示发生了上皮间充质转化（EMT）过程。 结论：EMT 过程可能是该患者色瑞替尼耐药的主要原因。EMT 过程与 ALK 抑制剂耐药有关其他样本情况有 42%（5/12）的样本检测到了间充质形态，有趣的是，在这五个样本中，有 3 个同时检测到了 ALK 耐药突变。 作者认为，在 ALK 抑制剂持续治疗过程中，EMT 过程可能被激活，成为导致耐药的一个因素，但这并不是唯一因素
8、。 Lorlatinib 对导致二代药物耐药的 ALK 突变敏感 1.在 Ba/F3 细胞系中， Lorlatinib 是唯一一个能够抑制所有存在单个突变的 ALK 蛋白磷酸化的药物。 2.克唑替尼、色瑞替尼、Alectinib 以及 Brigatinib 对存在突变组合（D1203N+E1210K 和 F1174C+D1203N）的 ALK 蛋白均无活性，而 Lorlatinib 仍保持了良好的活性。 1.在色瑞替尼耐药的、ALK 重排 NSCLC 患者来源的细胞系中， Lorlatinib 对存在 ALK 突变的细胞系（ MGH051-2C 和 MGH084-1D ）表现出了明显的生长抑制
9、作用。 2.对于不存在 ALK 突变的细胞系（ MGH049-1A 和 MGH075-2E ）生长抑制作用不明显。1.如果在二代药物耐药的样本中存在 ALK 耐药突变，这预示着肿瘤仍然是 ALK 依赖的，使用泛 ALK 抑制剂 Lorlatinib 可能仍然有效。 2.如果在二代药物耐药的样本中未检出 ALK 耐药突变，那说明肿瘤脱离了 ALK 依赖，使用Lorlatinib 可能无效。总结1.使用 ALK 抑制剂不同，ALK 耐药突变的突变频率和频谱也不同，并且随着连续用药的进行而变化。 2.本文给出了一种新的治疗模式，在二代 ALK 抑制剂耐药、疾病进展之后，临床医生可以根据不同的耐药机制选择不同的治疗方案。 3.有必要将治疗前和疾病进展后的反复活检纳入到下一代 ALK 抑制剂的临床试验中，鉴于组织活检的灵活性不够，可使用 ctDNA 检测替代。
