1、项痹病（神经根型颈椎病）中医护理效果评价表科室： 床号: 姓名： 性别： 年龄： 住院号: 入院日期： 出院日期： 住院天数证候诊断：血瘀气滞证 瘀血凝滞证 肝肾不足证 其他：一、中医护理效果评价主要症状 主要辨证施护方法 中医护理技术 护理效果颈肩疼痛疼痛评分: 分1.体 位2.按疼痛规律施护 3.牵引 次数/天 5.其他护理措施： 1.中药熏蒸 应用次数： 次，应用时间： 天2.中药塌渍 应用次数： 次，应用时间： 天3.中药离子导入 应用次数： 次，应用时间： 天4.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天（请注明，下同）好 较好一般 差 眩晕1.体 位 2.防 跌 倒3.佩戴颈托 4.其
2、他护理措施： 1.耳穴贴压 应用次数： 次，应用时间： 天2.中药离子导入 应用次数： 次，应用时间： 天3.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好一般 差 肢体麻木1. 牵引 次数/天2. 叩击、按摩 3. 其他护理措施：1.中药熏蒸 应用次数： 次，应用时间： 天2.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好一般 差 颈肩及上肢活动受限1.体 位2.活 动 3.生活起居4.其他护理措施：1.中药熏蒸 应用次数： 次，应用时间： 天2.中药离子导入 应用次数： 次，应用时间： 天3.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好一般 差 不寐1.体 位2.放松疗法3.牵 引4.环
3、 境5.其他护理措施： 1.耳穴贴压 应用次数： 次，应用时间： 天2.开天门 应用次数： 次，应用时间： 天3.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好一般 差 其他：(请注明)1.2.好 较好一般 差 护理效果评价（评分）主要症状日期 颈肩疼痛 眩晕 肢体麻木 颈肩及上肢活动受限 不寐 签名附：评分标准见反面护理效果评分表主要症状 重（7-10） 中（4-6） 轻（1-3） 无（0）颈肩疼痛 疼痛评分（7-10） 疼痛评分（4-6） 疼痛评分（1-3） 无眩晕 眩晕欲扑，不能行走 视物旋转，不能行走 头晕眼花，时作时止 无肢体麻木 难忍，持续发作 麻木可忍，时常发作 轻度麻木，时作时
4、止 无颈肩活动受限 颈部活动非常困难颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯，两组以上活动明显受限屈伸、旋转和侧弯，两组以上活动轻度受限 活动正常上肢活动受限 明显无力，肌力为 0 无法进食 明显减弱，肌力为 13 级，进食困难，不能持勺或筷子 减弱轻，肌力为 4 级，进食不受限 活动正常不寐 彻夜不眠，不能工作 睡眠不足 4 小时，尚能坚持工作 时常醒，睡不稳，过早醒，不影响工作 睡眠正常附：措施实施后效果评价：好： 症状消失或改善 6 分以上。 较好：症状改善 3-5 分。 一般：症状改善 1-2 分。 差： 症状无改善或加重。二、护理依从性及满意度评价患者对护理的依从性 患者对护理的满意度评价项目依从 部分依从 不依从 满意 一般 不满意中医护理技术健康指导 / / /签 名 责任护士签名： 上级护士或护士长签名：三、责任护士对本病中医护理方案的评价： 实用性强 实用性较强 实用性一般 不实用改进意见：四、评价人（责任护士）姓名 技术职称 完成日期 护士长签名
