1、CB-03 工程施工质量报验单（承包 质报 号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）：山西沐泽欣工程监理有限公司工程 已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。承 包 人 ：（现场机构名称及盖章） 质检负责人：（签名）日 期： 年 月 日监理机构意 见复核结果：监 理 机构：（名称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日单位工程施工质量评定表单项工程名称施工单位单位工程名称施工日期年 月 日至年 月 日单位工程量 评定日期 年 月 日质量等级项次 分部工程名称合格 优良1234分部工程共 个，检验 。外观质量施工质量检验资料质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自评等级：评定人
2、:项目经理：（公章）2018 年 月 日监理单位复核等级：复核人;总监或副总监：（公章）2018 年 月 日项目法人认定等级：认定人：单位负责人：（公章）2018 年 月 日分部工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期年 月 日至年 月 日工程量 评定日期 年 月 日质量等级项次 单元工程名称合格 优良1234单元工程共 个，检验 。外观质量施工质量检验资料质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自评等级：评定人:项目经理：（公章）2018 年 月 日监理单位复核等级：复核人;总监或副总监：（公章）2018 年 月 日项目法人认定等级：认定人：单位负责人：（公章）2018 年
3、 月 日单元工程施工质量报验单合同名称： 合同编号：致：山西沐泽欣工程管理有限公司单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，请贵方核验。附件： 单元工程质量评定表。承 包 人：项目负责人：日 期： 年 月 日（审核意见）监 理 机 构：监理工程师：日 期： 年 月 日道路混凝土单元工程质量评定表编号： 单位工程名称 工程数量分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期 年 月 日项次 工序名称 验收记录 验收结论道路地基工序施工质量评定表123评定意见 单位工程质量等级工序质量全部合格，主要工序 混凝土浇筑工序质量 合格 ，工序质量合格率为 %。 合格施工单位项目负责人：年 月 日监理单位监理
4、工程师：年 月 日单位工程名称 工程数量分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期 年 月 日项次 主控项目 质量标准 检查结果1 原地表处理植被、杂物、积水和表土等须清除，明显的凹凸应处理。清理后的基底按要求进行压实。2 土 质 符合设计要求，无石块、砂礓、杂草、淤泥、弹簧土等杂物。3 光面处理 洒水湿润。项次 一般项目 设计值 允许偏差范围 实测（偏差）值（mm） 合格合格率1 基地清理范围不小于设计值2 压实度 不低于设计值3 平整度 204 横坡（%） 0.5检测项目 共检测 点，合格 点，合格率 %。施工单位自评意见主控项目检测 全部 合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格
5、点不集中分布。工序工程质量等级评定为 。质检人员：年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检测 合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为 。监理工程师：年 月 日道路砼面层工序质量评定表单位工程名称 工程数量分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期 年 月 日项次主控项目 质量标准 检查结果1 骨料粒径水泥混凝土采用的粗骨料，其最大粒径不应大于面层厚度的 2/3，细石混凝土面层采用的石子粒径不应大于15mm。2 表面质量 面层能表面无大于 0.3mm 裂纹、无石子外露、脱皮、麻面、起砂、积水等缺陷。3 面层强度等级 应符合设计要求项次 一般项目
6、设计值允许偏差范围 实测偏差值（mm）合格合格率%1 板厚（mm） -102 路面宽度 （mm） 203 平整度 54 横坡（%） 0.25检测项目 共检测 点，合格 点，合格率 %。施工单位自评意见主控项目检测 全部 合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为 。质检人员：年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检测 合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为 。监理工程师：年 月 日永济市库移民后扶工程道路路肩边坡工序施工质量评定表 编号：单位工程名称 工程数量分部工程名称 施工单位单元工程名称 检验日期 年
7、 月 日项次 主控项目 质量标准 检查结果1 表面 应平整密实，无积 水。2 肩线 顺直、圆滑。3 压实度不低于规定值，设计未规定时不小于 90%项次 一般项目允许偏差检测偏差值 合格 数 合格 率%土路肩 201平整度（mm） 硬路肩 102 横坡（%） 1.03 宽度（mm） 50一般项目 共检测 点，合格 点，合格率 %。施工单位自评意见主控项目检测 全部 合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为 。质检人员： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检测 合格，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序工程质量等级评定为 。监理工程师：年 月 日
