1、第三节 甲状腺功能亢进症病人的护理,成都中医药大学附属医院 刘娟,甲状腺功能亢进症的护理,Graves病突眼,课堂目标,1、掌握甲亢的典型临床表现。 2、熟悉甲亢的治疗方法，能说出抗甲状腺药物的副作用。 3、熟记常用护理诊断或护理问题 。 4、熟练掌握各项护理措施。,概 述,甲状腺毒症 指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征 。 甲状腺功能亢进症 指甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症。其中以Graves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。,主要临床表现,甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前黏液性水肿。,一.病因和发病机制,病因病机 尚未完全阐明,病因,1.遗传因素：
2、GD有明显的遗传倾向。 2.自身免疫：GD病人的血清中存在TSH受体抗体（TRAb）。是器官特异性自身免疫性疾病。浸润性突眼主要与细胞免疫有关。 3.环境因素：应激因素如细菌感染、创伤、精神刺激等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。,【护理评估】,(一) 健康史 诱发因素 有无精神刺激、感染、创伤 等因素。 情绪变化日常生活状况影响，有无急躁易怒，是否易与家人或同事争执 。 其他家族史，月经、生育史。,【护理评估】,高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重下降及低热。 精神神经系统：多言好动、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼睑震颤、腱反射亢进。 心血管
3、系统：心悸气短、心动过速、S1，SBP，DBPBP；甲亢性心脏病。,1.甲状腺毒症,消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。 肌肉骨骼系统 ：肌无力及肌肉萎缩（慢性甲亢性肌病），周期性麻痹常为低血钾。主 其他：月经紊乱，阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多。,1.甲状腺毒症,【护理评估】,弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动。 质软、无压痛。 甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音。,2.甲状腺肿,甲亢-双手细颤,2、甲状腺肿大,呈弥漫性对称性肿大，闻及血管杂音是甲亢并甲肿的特点。1度肿大 2度肿大 3度肿大,二. 眼征 约有20%-5
4、0%伴有眼征，突眼与甲亢症状的出现可不一致，少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性（干性、良性、非浸润性）和浸润性（水性、恶性）突眼两类。,单纯性突眼： 眼球前突，突眼度不超过 18mm； 瞬目减少（Stellwag征）； 上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上源外露； 双眼下视时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球（von Graefe征）； 上看前额皮肤不能皱起（Joffroy征）; 两眼看近物时，眼球向内聚合不良（Mobius征）。,Graefe征 （下视时上睑不下垂 ）,Joffroy征 （上视时无额纹 ）,Mebius征 （眼球向内侧聚合欠佳）,治疗前 甲基强的松龙
5、治疗第3天,浸润性突眼（恶性突眼）,突眼度18mm，不对称；眼部不适症状明显； 其余同良性突眼。,原有甲亢症状加重 高热39 心率快140-240bmp,甲亢危象,TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受性下降；肾上腺皮质功能低减, 肾上 腺素能神经兴奋性增高,病因及 机理,诱因,表现,感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、 严重精神创伤,烦躁、恶心、腹泻 血FT3、FT4、TT3、TT4增高,病情轻重与血TH浓度无关,甲亢性心脏病主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常 （以心房颤动最为常见）。甲亢的特殊类型 * 淡漠型甲亢（老年甲亢）:反应迟钝，淡漠，嗜睡、厌食 * 妊娠期甲亢 * T3型甲亢 *
6、 T4 型甲亢 * 亚临床型甲亢,三、实验室及其他检查,1.血清甲状腺激素升高 TT3、TT4、FT3、FT4升高 TT3、TT4诊断价值低于FT3、FT4 T4 意义大于T3 （T4全部由甲状腺产生，T3 80%由T4转换 ） 2. 血清反T3（rT3）增高 3.促甲状腺激素（TSH）降低：是反映垂体轴或甲状腺功能最敏感的指标。,4.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋 试验阴性。 5.三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验阴性：用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。 6.甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性：是早期诊断GD的重要指标之一，可判断病情活动、复发，还可作为治疗停药的重要指标。 7.影像学检查：有助
7、于甲状腺性质的诊断。,基础代谢率（%）：（脉率+脉压）-111 ,基础代谢率是人体在清醒、安静情况下能量代谢率,四、治疗要点,1.抗甲状腺药：抑制T3、T4合成 硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶 咪唑类：他巴唑、甲亢平2.放射碘治疗：如放射性131I等 3.手术治疗：甲状腺次全切除术 4.辅助用药：受体阻滞剂等。,又称PTU，阻止T4 转 T3，甲状腺危象首选,破坏 甲状腺,5.甲状腺危象的抢救： * 去除诱因 * 吸氧 * 降温：物理，药物降温（异丙嗪 + 度冷丁） * 用药：PTU 复方碘溶液 心得安 HC,过1-2小时,首选,6.浸润性突眼的治疗用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、甲状腺片
8、 + 抗甲状腺药。 7.甲亢性心脏病治疗 首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的病人可使用抗甲状腺药物、-受体阻滞剂等药物治疗。,五、护理,【护理诊断及合作性问题】,1.营养失调 低于机体需要量 与代谢率增高、消化吸收障碍有关。 2.活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。 3.有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。 4.潜在并发症 甲状腺危象。,【护理目标】,病人进食量减少，体重增加。活动量逐步增加，活动时无明显不适。能采用正确的保护眼睛的方法，不发生角膜损伤 。,【护理措施】,1 .环境和休息 环境舒适，避免嘈杂。依病情指导休息。 2 .饮食护理 高热量、高蛋白、高维
9、生素及矿物质丰富的饮食，主食足量，多摄取新鲜蔬菜和水果，避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。,（二）、护理措施,每天饮水20003000ml。心脏疾患除外 禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。限制高纤维食物。 避免吃含碘丰富的食物如海带、紫菜等，以免促进甲状腺激素合成。,对症护理,心悸：合理休息，必要时按医嘱用药。 怕热：通风良好，凉爽，随时更换 突眼：保护眼睛护理。,【护理措施】,1 .观察T、P、HR、BP和BMR以判断病情。 2 .情绪稳定、脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志 3 .监测激素水平。 4 .观察甲状腺危象早期表现：高热、心动过速、大汗淋漓、谵妄
10、。,（二） 病情观察,【护理措施】,（三）眼部护理 戴深色眼镜，复视者戴单侧眼罩。 保持眼部湿润，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。 睡眠或休息时抬高头部，减轻球后水肿。 使用免疫抑制剂及甲状腺素片控制浸润性突眼。 定期眼科角膜检查。,【护理措施】药物护理,1 . ATD治疗的护理 机制：抑制甲状腺激素合成。 ATD分类：硫脲类和咪唑类。 疗程：治疗期、减量期和维持期；1.52年。 不良反应 ：粒细胞减少和皮疹。 注意：开始治疗监测血象；白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，应立即停药 ；症状缓解但甲状腺反增大或突眼加重，应遵医嘱加服甲状腺片。肝功能损害时停药,【护理措施】,2 .
11、 131I治疗的护理 机制：131I释放射线，破坏甲状腺组织细胞。 用法：空腹服用131I。,注意：,治疗前后1个月禁碘 服药后2h内不吃固体食物 服药后24h内避免咳嗽以减少131I的丢失 服药后23日饮水20003000ml/d以增加排尿 服药后第1周避免用手按压甲状腺 服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理。,1. 休息与体位: 绝对卧床休息，必要时镇静剂。半卧位，给氧，迅速建立静脉通路。 2.用药护理: 丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、阻滞剂。 3.病情监测:监测生命体征，评估意识状况和心肾功能。 4.对症护理: 高热时先物理,必要时施行人
12、工冬眠降温。 5.营养支持:维持营养与体液平衡。 6.治疗配合:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。,（五）甲状腺危象抢救配合,【护理措施】,（六）心理护理 告知病人坚持治疗能够改善，以解除病人焦虑，积极配合治疗。 鼓励病人参与集体活动以免社交障碍产生焦虑。 避免刺激性语言,保持乐观,避免情绪波动。,【护理措施】,（七）健康指导 1.生活指导: 合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和过劳。 2.疾病知识指导:告知疾病知识、学会自我护理。严禁衣物压迫或用手挤压甲状腺，生育女性宜治愈后再妊娠。 3.用药指导:按剂量、疗程服药，不随意减量和停药，监测血象。对妊娠期甲亢禁用131I治疗。,【护理评价】,病人能否合理饮食，高代谢症候是否得到缓解，体重是否恢复正常；活动耐力是否增加；能否保持正常的人际交往，焦虑紧张情绪是否缓解或消失；能否主动保护自己的眼睛。,思考题,1如何评估甲亢病人的的主要症状和体征？ 2简述抗甲状腺药物的作用机制，常用药物，怎样进行用药指导？ 3出现哪些征象提示病人发生了甲状腺危象？怎样预防诱发因素？ 4你认为甲亢病人最突出的体征是什么？如何加强护理？ 5. 加强对甲亢病人的休息和饮食指导，对甲亢的预后有何影响？,
