免责申明书游客姓名： （以下简称甲方） ，出身年月： 年 月，身份证号码： ，准备参加 旅行社旅行社有限公司（以下简称乙方）组织的 ，出发日期为 年 月 日，乙方向甲方询问个人健康状况后，向其告知旅游的安全注意事项并建议不参加本次旅游。甲方坚持要参加本次旅游，并作出以下承诺：因甲方自身疾病发作，包括但不限于：高血压、糖尿病、冠心病、动脉硬化、心脏病、哮喘病、癫痫、癌症等可能威胁自身生命和引起严重后果的疾病，由此引发的一切后果，由甲方本人及家属自行承担，旅行社不承担任何责任。甲方已知晓如下内容：1、旅行社所含的旅游意外险不包括旅游着自身已患有的急性病和慢性病急性发作。2、旅行社所含的意外伤害险赔付只按保险公司规定理赔范围和额度赔付，超出部份旅行社不承担。 3、游客在旅行前必须进行健康体检，必要时征得医生同意。4、其他： 游客签字年 月 日
