1、 侵入性护理技术操作治疗知情同意书科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 诊断 医方陈述：根据患者的病情，需要选择进行本页背面各项操作，这些操作是常用的、有助于治疗的手段，但由于其具有侵入性的特点、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有各项操作所述的并发症、创伤等风险及其它不可预见的或无法防范的不良后果，故医护人员不能保证该操作的绝对效果和安全，操作中、操作后出现严重并发症而危急生命。我已经告知所进行的各项操作可能存在的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法，并且解答了关于各项操作的相关问题。患方知情选择：我已详细阅读本页背面相关侵入性护理技术操作治疗的风险，对医护人员告知的各种
2、风险表示完全理解，我愿意承担此操作可能导致的风险。经过慎重考虑，在住院期间所进行的各项操作表示无需其他家属再作谈话，若在院期间需再次进行相同操作，无需再次签字，以签字为凭。我的医生/护士已经告知我将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于该的相关问题。我授权在操作中医护人员可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者意见及签名患方代理人意见及签名（如患者无法或不宜签署，授权代理人签名：）医方告知操作名称我同意使用，并理解存在的风险我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责
3、时间同意使用，并理解存在的风险不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任 时间签名时间护理侵入性操作的风险一、各类穿刺和注射1.疼痛；2.出血；3.血肿形成；4.液体外渗，严重者出现皮肤坏死；5.感染；6.神经损伤； 7.血栓形成；8.静脉炎；9.穿刺不成功。二、安置胃管1.恶心、呕吐、呛咳；2.误吸；3.窒息；4.感染；5.咽喉部疼痛；6.食道糜烂挛缩；7.鼻腔粘膜出血；8.鼻中隔脓肿；9.安置不成功三、安置尿管1.尿路感染；2.尿道口漏尿；3.尿道损伤出现血尿；4.尿道狭窄；5.膀胱痉挛或挛缩；6.疼痛、不适；7.安置不成功。四、PICC 置管1.感染；2.导管堵塞；3.出血；4.导管脱落；5.血栓形成；6.置管失败五、安置肛管1.疼痛、不适；2.肠粘膜损伤出血；3.肠穿孔；4.肛门括约肌松弛，大便失禁。六、吸痰1.缺氧；2.气管粘膜出血；3.心率紊乱；4.呛咳；心跳骤停
