医院感染质量控制考核标准(2017年1月启用)1.pdf

1、医 院 感 染 质 量 控 制 考 核 标 准 .xls(2017版 ）临 床 科 室 （ 普 通 病 房 ） 医 院 感 染 质 量 控 制 考 核 评 分 标 准 （ 100分 ）科 室 ： 时 间 ： 年 月 日 得 分 ： 质 量 考 核 内 容 标 准 检 查 方 法 扣 分 标 准 扣 分 扣 分 理 由一 、 组 织 管 理 与 制 度 建 设 121.各 级 各 类 医 院 感 染 管 理 文 件 齐 全 ， 科 室 建 立 医 院 感 染 管 理 小 组 ， 及 时 调 整 小 组 成 员 ， 科 主任 为 第 一 责 任 人 ， 分 工 明 确 ， 职 责 清 楚 ， 认

2、真 履 职 。 2 查 看 资 料 未 建 立 不 得 分 ， 一 项 执 行 缺 陷扣 1分2.每 年 有 质 控 、 培 训 及 监 测 计 划 ， 每 月 开 展 质 控 活 动 ， 进 行 质 控 分 析 ， 有 持 续 改 进 措 施 及 效果 评 价 ， 记 录 完 整 。 2 查 看 资 料 未 制 定 不 得 分 ， 一 项 执 行 缺 陷扣 1分3.科 内 每 2月 组 织 一 次 医 院 感 染 相 关 管 理 知 识 学 习 ， 有 讲 义 、 签 到 及 个 人 笔 记 ； 参 加 人 员 不少 于 80%； 每 季 度 组 织 一 次 理 论 考 核 。 2 查 看

3、资 料 及 提 问 未 按 要 求 组 织 ， 一 次 扣 2分 ，相 关 知 识 不 知 晓 1人 扣 1分4.科 室 按 时 参 加 医 院 感 染 管 理 科 组 织 的 院 感 管 理 质 控 小 组 会 议 及 医 院 感 染 管 理 委 员 会 会 议 。 3 查 看 资 料 缺 席 一 次 人 /考 核 扣 1分 （ 外 出学 习 、 病 假 除 外 ）5.制 定 并 完 善 本 科 室 室 院 感 相 关 制 度 、 规 定 及 操 作 流 程 ， 并 有 效 执 行 。 无 医 院 感 染 病 例 及 多重 耐 药 菌 感 染 病 例 漏 报 。 3 查 看 资 料 及 现

4、场 无 制 度 不 得 分 ， 不 完 善 酌 情 扣分 ， 漏 报 1例 扣 3分 。二 、 治 疗 室 、 换 药 室 、 注 射 室 管 理 201.分 区 合 理 、 清 洁 整 齐 ， 区 域 管 理 规 范 。 无 菌 物 品 及 非 无 菌 物 品 分 开 存 放 、 标 识 清 楚 ， 无 菌包 干 燥 、 外 观 清 洁 ， 标 识 清 楚 ， 分 类 放 置 ， 无 过 期 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分 ， 过 期 包扣 3分2.无 菌 包 （ 或 液 体 ） 开 包 （ 或 开 瓶 ） 后 注 明 日 期 及 时 间 ， 无 菌 纱 布 、 棉

5、 球 、 棉 签 等 开 启 须 注明 日 期 及 时 间 ， 有 效 期 内 使 用 。 无 菌 持 物 钳 及 容 器 干 燥 使 用 ， 每 4小 时 更 换 一 次 ， 注 明 开 启时 间 。 一 次 性 无 菌 物 品 无 过 期 ， 存 放 符 合 要 求 。 3 查 看 现 场 一 项 不 符 合 要 求 扣 1分 ， 有 过期 物 品 不 得 分3.每 日 进 行 空 气 消 毒 有 记 录 ， 消 毒 机 表 面 清 洁 ， 显 示 计 时 与 记 录 一 致 。 紫 外 线 灯 管 使 用 有 记录 ， 灯 管 每 周 用 75%酒 精 擦 拭 一 次 。 地 面 每 日

6、 湿 拭 清 扫 2次 ， 遇 污 染 时 ， 先 用 吸 湿 材 料 去 除 污染 物 ， 再 用 1000m g2000m g/L含 氯 消 毒 剂 局 部 处 理 后 再 用 拖 布 拖 净 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分4.进 行 无 菌 操 作 时 ， 衣 帽 整 洁 ， 操 作 前 洗 手 （ 无 明 显 污 迹 时 可 用 快 速 手 消 毒 剂 ） 戴 口 罩 帽子 ， 执 行 无 菌 操 作 规 程 。 无 菌 物 品 必 须 一 人 一 用 一 灭 菌 。 4 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分5.抽 出 的 药 液 、 开 启 的

7、静 脉 输 入 无 菌 液 体 必 须 注 明 开 启 时 间 ， 超 过 2h不 得 使 用 ； 启 封 抽 吸 各种 溶 媒 超 过 24h不 得 使 用 ， 溶 酶 瓶 上 不 得 插 针 头 与 外 界 相 通 。 无 菌 盘 注 明 铺 盘 日 期 、 时 间 ，有 效 期 为 4小 时 。 4 查 看 现 场 使 用 过 期 液 体 或 溶 媒 不 得 分 ，一 项 执 行 缺 陷 扣 1分6.碘 伏 （ 包 括 安 尔 碘 ） 、 酒 精 等 消 毒 剂 严 格 注 明 开 启 时 间 ， 瓶 盖 严 密 ， 有 效 期 内 使 用 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷

8、 扣 1分三 、 消 毒 隔 离 与 无 菌 操 作 361.病 室 内 每 日 定 时 通 风 ， 必 要 时 空 气 消 毒 。 地 面 每 日 湿 拭 清 扫 2次 ， 遇 污 染 时 ， 先 用 吸 湿 材料 去 除 污 染 物 ， 再 用 1000m g2000m g/L含 氯 消 毒 剂 局 部 处 理 后 再 用 拖 布 拖 净 。 4 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分第 1 页 ， 共 35 页2.禁 止 在 病 房 、 走 廊 清 点 更 换 下 来 的 衣 物 、 被 服 。 拖 布 、 抹 布 分 区 使 用 ， 标 记 清 楚 ， 定 点 放置 ， 用

9、后 集 中 消 毒 处 理 ， 按 数 量 到 保 洁 部 进 行 换 领 。 4 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分3.扫 床 巾 一 床 一 套 （ 巾 ） ， 抹 布 一 床 一 柜 一 用 ， 用 后 浸 泡 于 250m g/L含 氯 消 毒 剂 中 30分 钟 ，清 洗 晾 干 备 用 或 集 中 处 理 。 多 重 耐 药 菌 、 传 染 病 病 人 的 病 人 抹 布 、 拖 布 与 其 他 病 人 的 分 开 ，使 用 后 用 黄 色 塑 料 袋 盛 装 交 保 洁 部 集 中 消 毒 。 4 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分4.体 温 计 一

10、人 一 用 一 消 毒 ， 用 75%酒 精 或 500m g/L含 氯 消 毒 剂 浸 泡 30分 钟 ， 含 氯 消 毒 剂 浸 泡后 冲 净 余 氯 备 用 。 各 类 仪 器 、 设 备 保 持 清 洁 ， 遇 污 染 随 时 进 行 清 洁 消 毒 。 冰 箱 除 霜 ， 每 日 监测 温 度 2次 。 4 查 看 资 料 及 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分5.所 有 可 重 复 使 用 的 诊 疗 器 械 、 器 具 和 物 品 （ 含 高 度 危 险 性 物 品 ， 高 水 平 消 毒 物 品 如 呼 吸 机、 麻 醉 机 管 路 等 ） 送 消 毒 供 应 中 心 统

11、 一 处 理 ， 科 室 不 得 自 行 清 洗 打 包 ， 预 处 理 符 合 要 求 。 雾化 吸 入 管 路 一 人 一 用 。 科 室 浸 泡 的 压 脉 带 、 网 兜 、 湿 化 瓶 等 每 日 监 测 消 毒 液 浓 度 并 记 录 。 吸氧 面 罩 、 管 道 每 人 一 更 换 ， 湿 化 瓶 每 天 清 洗 消 毒 后 备 用 ； 湿 化 液 为 无 菌 水 ， 每 日 更 换 ； 使 用中 的 吸 氧 湿 化 瓶 注 明 启 用 时 间 ， 处 于 开 启 备 用 状 态 时 应 有 防 污 染 措 施 。 4 查 看 现 场 及 资 料 科 室 违 反 规 定 自 行

12、处 理 不 得分 ， 执 行 缺 陷 一 项 扣 1分6.输 液 、 注 射 治 疗 时 应 推 治 疗 车 或 端 治 疗 盘 、 治 疗 车 用 物 摆 放 有 序 ， 治 疗 车 上 备 有 快 速 手 消毒 液 ， 治 疗 车 上 层 为 清 洁 区 ， 下 层 为 污 染 区 ， 清 洁 物 品 和 污 染 物 品 分 开 。 4 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分7.各 种 用 于 注 射 、 穿 刺 、 采 血 等 有 创 操 作 的 医 疗 器 具 必 须 一 人 一 用 一 灭 菌 。 各 种 治 疗 、 护 理及 换 药 操 作 应 按 清 洁 -感 染 -隔

13、 离 伤 口 依 次 进 行 。 4 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分8.对 特 殊 感 染 （ 朊 毒 体 、 气 性 坏 疽 、 不 明 原 因 传 染 病 ） 或 多 重 耐 药 菌 等 感 染 的 病 人 ， 应 按 要求 进 行 隔 离 ， 并 及 时 上 报 院 感 科 、 护 理 部 。 4 查 看 现 场 及 资 料 一 项 执 行 缺 陷 扣 2分9.严 格 执 行 标 准 预 防 措 施 ， 实 施 职 业 安 全 防 护 ， 所 需 的 防 护 用 品 配 备 齐 全 ， 掌 握 职 业 暴 露 的防 护 措 施 和 应 急 处 理 ， 发 生 职 业 暴

14、 露 按 程 序 处 理 报 告 。 4 查 看 资 料 及 现 场 不 合 要 求 一 项 扣 1分 ， 违 规 操作 规 程 造 成 职 业 暴 露 扣 4分四 、 院 感 监 测 101.每 月 院 感 科 按 计 划 进 行 环 境 卫 生 学 监 测 ， 每 天 科 室 监 测 使 用 中 消 毒 液 浓 度 ， 每 半 年 监 测 紫外 线 灯 管 照 射 强 度 ， 要 求 达 标 并 保 存 记 录 。 6 查 看 资 料 未 按 要 求 监 测 不 得 分 ， 漏 监 测1项 扣 1分 ， 未 达 标 一 项 扣 3分2.配 合 院 感 监 测 工 作 。 1 查 看 现 场

15、 不 配 合 扣 1分3.各 类 监 测 报 告 单 、 反 馈 单 存 放 有 序 ， 无 缺 失 。 3 查 看 资 料 缺 一 样 扣 1分五 、 多 重 耐 药 菌 管 理 8管 理 制 度 健 全 ， 报 告 及 时 ， 处 理 措 施 恰 当 ， 无 多 重 耐 药 菌 暴 发 事 件 发 生 。 8 查 看 资 料 及 现 场 1项 不 符 合 要 求 扣 1分 ， 出 现 暴发 事 件 不 得 分六 、 手 卫 生 管 理 81.科 室 手 卫 生 设 施 种 类 、 数 量 、 安 置 位 置 、 手 卫 生 用 品 符 合 要 求 。 每 月 完 成 科 室 手 卫 生 5

16、0个时 机 （ 护 士 25个 时 机 、 医 生 15个 时 机 、 保 洁 人 员 10个 时 机 ） 督 导 ， 分 析 ， 对 手 卫 生 规 范 执 行情 况 有 监 督 检 查 记 录 。 4 查 看 资 料 及 现 场 一 项 不 合 要 求 扣 1分2.随 机 抽 查 一 名 医 生 和 一 名 护 士 洗 手 、 手 消 毒 操 作 方 法 。 手 卫 生 依 从 性 符 合 要 求 。 4 现 场 抽 查 及 提 问 一 人 不 合 格 扣 2分 ， 手 卫 生 依从 性 不 符 合 要 求 扣 2分七 、 医 疗 废 物 管 理 61.医 疗 废 物 分 类 定 位 放

17、置 ， 感 染 性 废 物 置 于 有 警 示 标 志 的 专 用 黄 色 塑 料 袋 内 ， 传 染 性 废 物 置于 双 层 有 警 示 标 志 的 专 用 黄 色 垃 圾 袋 内 ， 损 伤 性 废 物 置 于 有 警 示 标 志 的 专 用 锐 器 盒 内 。 2 查 看 现 场 执 行 缺 陷 一 项 扣 2分第 2 页 ， 共 35 页2.盛 装 的 医 疗 废 物 达 到 包 装 物 或 者 容 器 的 3/4时 ， 使 用 有 效 的 封 口 方 式 ， 使 包 装 物 或 者 容 器的 封 口 紧 实 、 严 密 。 称 重 ， 正 确 填 写 和 粘 贴 标 签 ， 与 接

18、 收 医 疗 废 物 人 员 双 签 字 。 2 查 看 现 场 执 行 缺 陷 一 项 扣 2分3.禁 止 在 运 送 过 程 中 丢 弃 医 疗 废 物 ； 禁 止 在 非 贮 存 地 点 倾 倒 、 堆 放 医 疗 废 物 或 者 将 医 疗 废 物混 入 其 他 废 物 和 生 活 垃 圾 。 2 查 看 现 场 及 资 料 执 行 缺 陷 一 项 扣 2分注 ： 每 项 扣 分 扣 完 为 止 ， 不 累 计 倒 扣 分 。 90分 为 合 格 。检 查 者 签 名 ： 科 室 主 任 /护 士 长 签 名 ：第 3 页 ， 共 35 页血 透 室 医 院 感 染 质 量 控 制 考

19、 核 评 分 标 准 （ 100分 ）科 室 ： 时 间 ： 年 月 日 得 分 ： 质 量 考 核 内 容 标 准 检 查 方 法 扣 分 标 准 扣 分 扣 分 理 由一 、 组 织 管 理 与 制 度 建 设 151.各 级 各 类 医 院 感 染 管 理 文 件 齐 全 ， 科 室 建 立 医 院 感 染 管 理 小 组 ， 及 时 调 整 小 组 成 员 ， 科 主任 为 第 一 责 任 人 ， 分 工 明 确 ， 职 责 清 楚 ， 认 真 履 职 。 2 查 看 资 料 未 建 立 不 得 分 ， 一 项 执 行 缺 陷扣 1分2.每 年 有 质 控 、 培 训 及 监 测 计

20、划 ， 每 月 开 展 质 控 活 动 ， 进 行 质 控 分 析 ， 有 持 续 改 进 措 施 及 效果 评 价 ， 记 录 完 整 。 2 查 看 资 料 未 制 定 不 得 分 ， 一 项 执 行 缺 陷扣 1分3科 内 每 月 组 织 一 次 医 院 感 染 相 关 管 理 知 识 学 习 ， 有 讲 义 、 签 到 及 个 人 笔 记 ； 参 加 人 员 不 少于 80%； 每 季 度 组 织 一 次 理 论 考 核 。 2 查 看 资 料 及 提 问 未 按 要 求 组 织 ， 一 次 扣 2分 ，相 关 知 识 不 知 晓 1人 扣 1分4.有 本 部 门 感 染 高 危 因

21、素 清 单 、 相 关 风 险 评 估 、 风 险 管 理 计 划 与 实 施 进 展 。 3 查 看 资 料 未 制 定 、 未 开 展 不 得 分 ， 不 完善 酌 情 扣 分5.制 定 并 完 善 本 科 室 院 感 相 关 制 度 、 规 定 及 操 作 流 程 ， 并 有 效 执 行 。 3 查 看 资 料 及 现 场 无 制 度 不 得 分 ， 不 完 善 酌 情 扣分 ， 不 合 要 求 一 项 扣 1分6、 建 立 医 务 人 员 健 康 档 案 ， 每 年 至 少 体 检 一 次 。 3 查 看 资 料 未 建 立 档 案 不 得 分 ， 缺 1人 体检 扣 0.5分二 、

22、消 毒 隔 离 与 无 菌 操 作 521.布 局 与 流 程 合 理 ， 洁 污 通 道 分 开 ， 设 普 通 病 人 血 液 净 化 区 （ A区 ） 、 乙 肝 阳 性 病 人 血 液 净化 区 （ B区 ） 。 治 疗 室 、 水 处 理 、 储 存 室 、 办 公 室 、 更 衣 室 、 待 诊 室 等 分 开 设 置 ， 室 内 清 洁、 整 齐 ， 区 域 管 理 规 范 。 2 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分2.乙 肝 患 者 分 区 、 分 机 透 析 ， 透 析 器 一 次 性 使 用 ， 配 备 专 门 的 治 疗 车 ， 护 理 人 员 相 对 固

23、定 ，物 品 专 用 ， 标 识 清 楚 。 2 查 看 现 场 及 排 班 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分3.严 格 遵 守 无 菌 技 术 操 作 原 则 。 进 血 透 室 必 须 穿 工 作 服 、 换 鞋 。 透 析 用 品 使 用 及 消 毒 符 合 要求 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分4.对 透 析 机 定 期 消 毒 ， 透 析 器 、 管 路 一 次 性 使 用 。 定 期 对 反 渗 机 和 供 水 管 路 进 行 消 毒 和 冲洗 ， 有 记 录 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分5.所 使 用 的 消 毒 药 械 、 浓

24、 缩 透 析 液 （ 粉 ） 、 一 次 性 用 品 等 必 须 达 到 国 家 标 准 ， 科 室 有 相 关 证件 的 复 印 件 ， 使 用 和 管 理 符 合 要 求 。 发 生 热 源 反 应 、 感 染 等 有 登 记 并 及 时 上 报 。 无 过 期 物 品（ 一 次 性 物 品 、 无 菌 物 品 、 消 毒 剂 ） 。 6 查 看 现 场 及 资 料 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分 ， 有 过 期物 品 不 得 分6.透 析 治 疗 区 每 日 定 时 通 风 ， 空 气 消 毒 有 记 录 ， 消 毒 机 表 面 清 洁 ， 显 示 计 时 与 记 录 一 致 。 紫外

25、 线 灯 管 使 用 有 记 录 ， 灯 管 每 周 用 75%酒 精 擦 拭 一 次 。 地 面 每 日 湿 拭 清 扫 2次 ， 遇 污 染 时 ， 先用 吸 湿 材 料 去 除 污 染 物 ， 再 用 1000mg2000mg/L含 氯 消 毒 剂 局 部 处 理 后 再 用 拖 布 拖 净 。 地 面每 日 湿 拭 清 扫 2次 ， 遇 污 染 时 ， 先 用 吸 湿 材 料 去 除 污 染 物 ， 再 用 1000m g2000m g/L含 氯 消 毒剂 局 部 处 理 后 再 用 拖 布 拖 净 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分第 4 页 ， 共 35 页血

26、 透 室 医 院 感 染 质 量 控 制 考 核 评 分 标 准 （ 100分 ）7.患 者 使 用 的 床 单 、 被 套 、 枕 套 等 物 品 应 当 一 人 一 用 一 更 换 ， 每 次 透 析 结 束 ， 对 透 析 单 元 内所 有 的 物 品 表 面 （ 如 透 析 机 外 部 、 小 桌 板 等 ） 及 地 面 进 行 擦 洗 消 毒 。 3 查 看 现 场 及 资 料 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分8.禁 止 在 透 析 治 疗 区 、 走 廊 清 点 更 换 下 来 的 衣 物 、 被 服 。 拖 布 分 区 使 用 ， 标 记 清 楚 ， 定 点 放置 ， 用 后 集

27、 中 消 毒 处 理 ， 按 数 量 到 保 洁 部 进 行 换 领 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分9.体 温 计 一 人 一 用 一 消 毒 ， 用 75%酒 精 或 500m g/L含 氯 消 毒 剂 浸 泡 30分 钟 ， 含 氯 消 毒 剂 浸 泡 后冲 净 余 氯 备 用 。 各 类 仪 器 、 设 备 保 持 清 洁 ， 遇 污 染 随 时 进 行 清 洁 消 毒 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分10.所 有 可 重 复 使 用 的 诊 疗 器 械 、 器 具 和 物 品 送 消 毒 供 应 中 心 统 一 处 理 ， 科 室 不

28、得 自 行 清 洗 打包 ， 预 处 理 符 合 要 求 。 科 室 浸 泡 的 压 脉 带 、 网 兜 、 湿 化 瓶 等 每 日 监 测 消 毒 液 浓 度 并 记 录 。 吸氧 面 罩 、 管 道 每 人 一 更 换 ， 湿 化 瓶 每 天 清 洗 消 毒 后 备 用 ； 湿 化 液 为 无 菌 水 ， 每 日 更 换 ； 使 用中 的 吸 氧 湿 化 瓶 注 明 启 用 时 间 ， 处 于 开 启 备 用 状 态 时 应 有 防 污 染 措 施 。 3 查 看 现 场 及 资 料 科 室 违 反 规 定 自 行 处 理 不 得分 ， 执 行 缺 陷 一 项 扣 1分11.输 液 、 注

29、 射 治 疗 时 应 推 治 疗 车 ， 治 疗 盘 、 治 疗 车 用 物 摆 放 有 序 ， 治 疗 车 上 备 有 快 速 手 消 毒液 ， 治 疗 车 上 层 为 清 洁 区 ， 下 层 为 污 染 区 ， 清 洁 物 品 和 污 染 物 品 分 开 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分12.各 种 用 于 注 射 、 穿 刺 、 采 血 等 有 创 操 作 的 医 疗 器 具 必 须 一 人 一 用 一 灭 菌 。 各 种 治 疗 、 护理 及 换 药 操 作 应 按 清 洁 -感 染 -隔 离 伤 口 依 次 进 行 。 4 查 看 现 场 一 项 执 行 缺

30、陷 扣 1分13.无 菌 包 （ 或 液 体 ） 开 包 （ 或 开 瓶 ） 后 注 明 日 期 及 时 间 ， 无 菌 纱 布 、 棉 球 、 棉 签 等 开 启 须注 明 日 期 及 时 间 ， 有 效 期 内 使 用 。 无 菌 持 物 钳 及 容 器 干 燥 使 用 ， 每 4小 时 更 换 一 次 ， 注 明 开启 时 间 。 一 次 性 无 菌 物 品 无 过 期 ， 存 放 符 合 要 求 。 3 查 看 现 场 一 项 不 符 合 要 求 扣 1分 ， 有 过期 物 品 不 得 分14.对 特 殊 感 染 （ 朊 毒 体 、 气 性 坏 疽 、 不 明 原 因 传 染 病 ）

31、或 多 重 耐 药 菌 等 感 染 的 病 人 ， 应 按 要求 进 行 隔 离 ， 并 及 时 上 报 院 感 科 、 护 理 部 。 4 查 看 现 场 及 资 料 一 项 执 行 缺 陷 扣 2分15.严 格 执 行 标 准 预 防 措 施 ， 实 施 职 业 安 全 防 护 ， 所 需 的 防 护 用 品 配 备 齐 全 ， 掌 握 职 业 暴 露的 防 护 措 施 和 应 急 处 理 ， 发 生 职 业 暴 露 按 程 序 处 理 报 告 。 4 查 看 资 料 及 现 场 不 合 要 求 一 项 扣 1分 ， 违 规 操作 规 程 造 成 职 业 暴 露 扣 4分三 、 感 染 控

32、 制 及 监 测 181.每 季 度 对 空 气 、 物 表 、 医 务 人 员 的 手 、 透 析 用 水 和 透 析 液 的 内 毒 素 进 行 监 测 ， 要 求 达 标 并做 好 记 录 。 4 查 看 资 料 未 监 测 不 得 分 ， 未 达 标 一 项 扣2分2.清 洁 区 （ 透 析 治 疗 间 、 治 疗 室 ） 每 月 有 空 气 培 养 。 物 体 表 面 、 医 务 人 员 的 手 、 透 析 液 入 口、 出 口 有 卫 生 学 监 测 ， 每 月 有 记 录 。 4 查 看 资 料 未 监 测 不 得 分 ， 未 达 标 一 项 扣2分3.水 处 理 设 备 应 建

33、 立 独 立 的 工 作 档 案 ， 记 录 设 备 的 运 行 状 态 和 维 护 保 养 记 录 。 3 查 看 资 料 缺 一 样 或 一 项 不 合 格 扣 1分4.发 生 医 院 感 染 、 血 管 导 管 相 关 血 流 感 染 时 根 据 相 关 规 定 进 行 处 置 ， 及 时 报 告 院 感 科 及 主 管部 门 。 4 查 看 资 料 漏 报 一 次 扣 2分 ， 执 行 缺 陷 酌情 扣 分5.各 类 监 测 单 、 反 馈 单 存 放 有 序 ， 无 缺 失 ， 特 殊 情 况 有 记 录 。 3 查 看 资 料 缺 一 样 扣 1分四 、 手 卫 生 管 理 81.

34、科 室 手 卫 生 设 施 种 类 、 数 量 、 安 置 位 置 、 手 卫 生 用 品 符 合 要 求 。 每 月 完 成 科 室 手 卫 生 50个时 机 督 导 ， 分 析 ， 对 手 卫 生 规 范 执 行 情 况 有 监 督 检 查 记 录 。 4 查 看 资 料 及 现 场 一 项 不 合 要 求 扣 1分第 5 页 ， 共 35 页血 透 室 医 院 感 染 质 量 控 制 考 核 评 分 标 准 （ 100分 ）2.随 机 抽 查 一 名 医 生 和 一 名 护 士 洗 手 、 手 消 毒 操 作 方 法 。 手 卫 生 依 从 性 符 合 要 求 。 4 现 场 抽 查 及

35、 提 问 一 人 不 合 格 扣 2分 ， 手 卫 生 依从 性 不 符 合 要 求 扣 2分五 、 病 人 管 理 71.新 入 和 转 入 的 血 液 透 析 患 者 应 进 行 丙 肝 、 乙 肝 、 艾 滋 病 、 梅 毒 病 原 学 指 标 的 检 测 ， 每 半 年须 复 检 。 按 规 定 及 时 上 报 新 发 的 传 染 病 人 信 息 。 4 查 看 资 料 执 行 缺 陷 酌 情 扣 分2.建 立 患 者 档 案 ， 在 排 班 表 、 病 历 及 相 关 文 件 对 乙 肝 患 者 作 明 确 标 识 。 3 查 看 现 场 及 资 料 执 行 缺 陷 酌 情 扣 分六

36、 、 医 疗 废 物 61.医 疗 废 物 分 类 定 位 放 置 ， 感 染 性 废 物 置 于 有 警 示 标 志 的 专 用 黄 色 塑 料 袋 内 ， 传 染 性 废 物 置于 双 层 有 警 示 标 志 的 专 用 黄 色 垃 圾 袋 内 ， 损 伤 性 废 物 置 于 有 警 示 标 志 的 专 用 锐 器 盒 内 。 2 查 看 现 场 执 行 缺 陷 一 项 扣 2分2.盛 装 的 医 疗 废 物 达 到 包 装 物 或 者 容 器 的 3/4时 ， 使 用 有 效 的 封 口 方 式 ， 使 包 装 物 或 者 容 器的 封 口 紧 实 、 严 密 。 称 重 ， 正 确 填

37、 写 和 粘 贴 标 签 ， 与 接 收 医 疗 废 物 人 员 双 签 字 。 2 查 看 现 场 执 行 缺 陷 一 项 扣 2分3.禁 止 在 运 送 过 程 中 丢 弃 医 疗 废 物 ； 禁 止 在 非 贮 存 地 点 倾 倒 、 堆 放 医 疗 废 物 或 者 将 医 疗 废 物混 入 其 他 废 物 和 生 活 垃 圾 。 2 查 看 现 场 及 资 料 执 行 缺 陷 一 项 扣 2分注 ： 每 项 扣 分 扣 完 为 止 ， 不 累 计 倒 扣 分 。 90分 为 合 格 。检 查 者 签 名 ： 科 室 主 任 /护 士 长 签 名 ：第 6 页 ， 共 35 页手 术 室

38、 医 院 感 染 质 量 控 制 考 核 评 分 标 准 （ 100分 ）科 室 ： 时 间 ： 年 月 日 得 分 ： 质 量 考 核 内 容 标 准 检 查 方 法 扣 分 标 准 扣 分 扣 分 理 由一 、 组 织 管 理 与 制 度 建 设 151.各 级 各 类 医 院 感 染 管 理 文 件 齐 全 ， 科 室 应 建 立 医 院 感 染 管 理 小 组 ， 科 主 任 为 第 一 责 任 人 ， 分 工 明确 ， 职 责 清 楚 ， 认 真 履 职 。 2 查 看 资 料 未 建 立 不 得 分 ， 一 项 执 行 缺 陷扣 1分2.每 年 有 质 控 、 培 训 及 监 测

39、计 划 ， 每 月 开 展 质 控 活 动 ， 进 行 质 控 分 析 ， 有 持 续 改 进 措 施 及 效 果 评价 ， 记 录 完 整 。 2 查 看 资 料 未 制 定 不 得 分 ， 一 项 执 行 缺 陷扣 1分3.科 内 每 月 组 织 一 次 医 院 感 染 相 关 管 理 知 识 学 习 ， 有 讲 义 、 签 到 及 个 人 笔 记 ； 参 加 人 员 不 少 于80%； 每 季 度 组 织 一 次 理 论 考 核 。 2 查 看 资 料 及 提 问 未 按 要 求 组 织 ， 一 次 扣 2分 ， 相关 知 识 不 知 晓 1人 扣 1分4.有 本 部 门 感 染 高 危

40、 因 素 清 单 、 相 关 风 险 评 估 、 风 险 管 理 计 划 与 实 施 进 展 。 3 查 看 资 料 未 制 定 、 未 开 展 不 得 分 ， 不 完善 酌 情 扣 分5.制 定 并 完 善 本 科 室 院 感 相 关 制 度 、 规 定 及 操 作 流 程 ， 并 有 效 执 行 。 3 查 看 资 料 及 现 场 无 制 度 不 得 分 ， 不 完 善 酌 情 扣分 ， 不 合 要 求 一 项 扣 1分6.医 院 相 关 部 门 发 布 的 与 医 院 感 染 相 关 的 文 件 、 简 报 、 监 测 报 告 等 整 洁 、 齐 全 。 3 查 看 资 料 未 建 立

41、档 案 不 得 分 ， 一 项 执 行缺 陷 扣 1分二 、 布 局 要 求 及 入 室 管 理 41.手 术 室 布 局 合 理 ， 严 格 划 分 限 制 区 、 半 限 制 区 、 非 限 制 区 ， 各 区 之 间 应 有 实 际 屏 障 并 有 明 显 标 志。 墙 、 地 面 、 天 花 板 无 裂 隙 ， 表 面 光 滑 。 有 良 好 的 排 水 系 统 便 于 清 洗 和 消 毒 。 区 域 管 理 规 范 。 2 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分2.手 术 室 有 入 室 管 理 制 度 ， 并 能 严 格 执 行 。 工 作 人 员 着 装 符 合 要 求

42、 ， 按 标 准 预 防 做 好 个 人 防 护 ， 进出 人 员 更 衣 换 鞋 、 洗 手 或 手 消 毒 。 外 出 衣 鞋 管 理 规 范 。 2 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分三 、 消 毒 隔 离 与 无 菌 操 作 391.推 送 病 人 的 平 车 每 次 清 洁 ， 每 天 消 毒 ， 有 记 录 。 平 车 上 床 单 被 套 一 用 一 换 ， 不 能 有 血 渍 污 渍 。 应使 用 对 接 车 。 4 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分2.手 术 室 洁 净 。 每 日 术 前 用 湿 布 擦 拭 桌 子 ， 台 面 ， 术 后 用 含

43、 氯 消 毒 液 擦 拭 污 染 处 ， 地 面 以 湿 式 清 扫为 宜 ； 每 周 彻 底 清 洁 一 次 ， 无 浮 尘 ， 有 记 录 ； 回 风 口 粗 效 过 滤 网 每 周 清 洁 一 次 。 工 作 区 域 定 时 清洁 消 毒 。 连 台 手 术 之 间 、 当 天 手 术 完 毕 后 应 对 手 术 间 及 时 进 行 清 洁 消 毒 处 理 ， 并 有 记 录 。 4 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分第 7 页 ， 共 35 页3.严 格 遵 守 无 菌 技 术 操 作 规 程 。 进 手 术 室 必 须 换 鞋 、 穿 手 术 衣 （ 参 观 衣 ） 、

44、 戴 帽 、 口 罩 ， 外 出 时更 换 外 出 衣 、 外 出 鞋 。 4 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分4.所 有 可 重 复 使 用 的 诊 疗 器 械 、 器 具 和 物 品 （ 含 高 度 危 险 性 物 品 ， 高 水 平 消 毒 物 品 如 呼 吸 机 、 麻醉 机 管 路 等 ） 送 消 毒 供 应 中 心 统 一 处 理 ， 科 室 不 得 自 行 清 洗 打 包 ， 预 处 理 符 合 要 求 。 科 室 自 行 浸泡 的 压 脉 带 、 网 兜 、 湿 化 瓶 等 每 日 监 测 消 毒 液 浓 度 并 记 录 。 吸 氧 面 罩 、 管 道 每 人

45、一 更 换 ， 湿 化 瓶每 天 清 洗 消 毒 后 备 用 ； 湿 化 液 为 无 菌 水 ， 每 日 更 换 ； 使 用 中 的 吸 氧 湿 化 瓶 注 明 启 用 时 间 ， 处 于 开启 备 用 状 态 时 应 有 防 污 染 措 施 。 4 查 看 现 场 及 资 料 科 室 违 反 规 定 自 行 处 理 不 得分 ， 执 行 缺 陷 一 项 扣 1分5.无 菌 包 （ 或 液 体 ） 开 包 （ 或 开 瓶 ） 后 注 明 日 期 及 时 间 ， 无 菌 纱 布 、 棉 球 、 棉 签 等 开 启 须 注 明 日期 及 时 间 ， 有 效 期 内 使 用 。 无 菌 持 物 钳

46、及 容 器 干 燥 使 用 ， 每 4小 时 更 换 一 次 ， 注 明 开 启 时 间 。 一 次性 无 菌 物 品 无 过 期 ， 存 放 符 合 要 求 。 3 查 看 现 场 一 项 不 符 合 要 求 扣 1分 ， 有 过 期物 品 不 得 分6.抽 出 的 药 液 、 开 启 的 静 脉 输 入 无 菌 液 体 必 须 注 明 开 启 时 间 ， 超 过 2h不 得 使 用 ； 启 封 抽 吸 各 种 溶媒 超 过 24h不 得 使 用 ， 溶 酶 瓶 上 不 得 插 针 头 与 外 界 相 通 。 3 查 看 现 场 使 用 过 期 液 体 或 溶 媒 不 得 分 ，一 项 执

47、行 缺 陷 扣 1分7.碘 伏 （ 包 括 安 尔 碘 ） 、 酒 精 等 消 毒 剂 严 格 注 明 开 启 时 间 ， 瓶 盖 严 密 ， 有 效 期 内 使 用 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分8.实 施 感 染 手 术 的 手 术 间 以 及 感 染 手 术 后 器 械 应 当 严 格 按 照 医 院 感 染 控 制 的 要 求 进 行 消 毒 清 洁 处理 。 3 查 看 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分9.拖 布 、 抹 布 严 格 分 颜 色 分 区 使 用 ， 用 后 分 池 清 洗 消 毒 并 悬 挂 晾 干 ， 标 识 醒 目 。 3 查 看

48、 现 场 一 项 执 行 缺 陷 扣 1分10.严 格 执 行 标 准 预 防 措 施 ， 实 施 职 业 安 全 防 护 ， 所 需 的 防 护 用 品 配 备 齐 全 ， 掌 握 职 业 暴 露 的 防 护措 施 和 应 急 处 理 ， 发 生 职 业 暴 露 按 程 序 处 理 报 告 。 4 查 看 资 料 及 现 场 不 合 要 求 一 项 扣 1分 ， 违 规 操 作规 程 造 成 职 业 暴 露 扣 4分11.外 来 器 械 按 医 院 外 来 器 械 管 理 制 度 执 行 。 4 查 看 现 场 和 记 录 违 反 制 度 不 得 分 ， 执 行 缺 陷 酌情 扣 分四 、

49、灭 菌 类 内 镜 101.布 局 合 理 ， 分 区 明 确 、 标 识 清 楚 。 诊 疗 区 域 应 达 到 手 术 室 标 准 ， 清 洗 消 毒 室 应 通 风 良 好 ， 必 须的 功 能 设 置 齐 全 。 2 查 看 现 场 不 合 要 求 一 项 扣 1分2.严 格 执 行 消 毒 隔 离 制 度 及 无 菌 技 术 操 作 规 程 。 工 作 人 员 着 装 符 合 要 求 。 2 查 看 现 场 不 合 要 求 一 项 扣 1分3.内 镜 及 附 件 清 洗 、 消 毒 、 灭 菌 、 储 存 必 须 符 合 内 镜 清 洗 消 毒 技 术 操 作 规 范 要 求 ， 特 殊 感 染病 人 用 后 严 格 按 要 求 处 理 。 2 查 看 现 场 不 合 要 求 一 项 扣 1分4.每 日 工 作 结 束 后 ， 必 须 对 所 有 物 表 、 清 洗 槽 及 地 面 进 行 清