1、一份完整病历应包括下列内容:病历1、一般项目:17 项姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、住址、工作单位、联系人姓名与患者关系、电话、号码、邮政编码、联系人身份证号码、入院日期、记录日期、病史提供者、可靠程度。注:年龄以周岁计算，2、主诉:是指病人感觉最明显，最痛苦的主要症状或体征即就医的主要原因(主要症状及时间，无症状者可用体征)。一般包括1-3个主要症状或体征的发生部位及经过时间。主诉应重点突出，简明扼要，原则上不宜超过20个字。按其发生的先后顺序排列，一般通过主诉可以初步估计疾病属于哪一个系统及其性质与缓急。主诉应与现病史及第一诊断相一致。3、现病史:现病史要求围绕主诉，详细记录疾
2、病发生到就医时的发展、治疗经过。主要包括下列内容，(1)起病情况与患病的时间:发病日期或时间、地点、起病缓急、前驱症状，病因和诱因。(2)主要症状、体征的发生、特点及发展情况:须详细描述其性质、部位、程度、持续时间及缓解、加重的因素。主要症状的变化或新症状的出现均需描述。(3)伴随情况:主要症状的基础上又同时出现一系列的其它症状即为伴随症状，需描述发生时间、特点、演变情况及与主要症状、体征的关系。 (4)有鉴别意义的阴性症状也应记录在内。(按一般规律在某病应出现的症状实际上没有出现即为阴性症状)。(5)诊治经过:发病后曾在何时何地就医，作过什么重要检查、用药及效果如何。(6)一般情况:起病以来
3、病人的精神状态，食欲、大小便、睡眠、体力、体重变化等。(7)与目前疾病直接有关的病史，虽年代长久，亦应放在现病史的最后部分。4、既往史:病人既往的健康状况和曾经患病情况，包括: (1)过去一般健康状况 (与现病有密切关系的疾病，若确未发生亦应记录以供参考)(2)传染病史(3)外伤、手术史(4)预防接种史(5)过敏史5、各系统病史回顾：应按各系统逐一重点询问除现病外的其他各系统疾病曾经有过的症状及有关病史，按时间顺序排列，不得写成“见现病史” 。上述各种情况，诊断明确的可用病名，但应加引号。诊断不肯定者则简述其症状，持续时间及转归。6、个人史:(1)出生地，成长、居留地及时间，受教育程度，经济生
4、活和业余爱好。(2)传染病及流行病区疫水、疫源接触史。(3)生活习惯 (饮食规律与质量)、特殊嗜好 (吸烟、饮酒及饮用时间和量)(4)劳动及职业包括工种、劳动环境尤其为有毒物接触的工作。(5)精神状态及家庭、工作环境。(6)有无不洁性交史。7、婚姻史:有否结婚，结婚年龄，配偶健康情况，已死亡者应询问死因及时间。性生活情况、夫妻关系与现病史密切相关的生育，亦应详细描述。8、月经史和生育史初潮年龄 末次月经或闭经日期或绝经日期 (年龄、月经量、色、痛月 经 周 期行 经 天 数经与白带)。妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问有无
5、患过影响生育的疾病。(妊娠、生育情况可以怀孕胎次流产或死胎难产平产胎次表示(足早流存)。9、家族史(1)父母、兄弟姐妹及子女的健康状况与疾病情况，是否有与患者同样的疾病，如有死亡，应记录病因及时间。(2)家庭成员中有无传染病，遗传病或有遗传病倾向疾病史。(3)必要时，与患者疾病有关的密切接触的非直系亲属的健康状况亦加以说明。体 格 检 查T P R BP一般情况:发育正常与否?营养 (良好、中等、不良)，体型 (均称、瘦长、矮胖)，神志 (清晰、嗜睡、模糊、瞻妄、昏迷)，表情 (自然、痛苦、淡漠、抑郁、忧虑)，面容 (急性、慢性特殊面容)，呼吸(平稳、浅促、急促、不规则)，体位 (自动、被动、
6、强迫)，姿势 (有无异常、不正常者具体描述)，步态 (有无异常、异常步态者具体描述)查体(合作、欠合作、不合作)。皮肤粘膜:皮肤颜色(红润、苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失、白癜、白班)，温度(适中、增高、厥冷)，湿度 (无显性出汗、出汗、干燥、脱水分度)弹性 (良好、不良、差)，水肿 (无、有水肿描述部位、性质、程度)，皮疹 (无、有皮疹描述部位、形态、颜色、压之是否褪色等)，脱屑(有、无)，出血点，紫癜、淤班 (无、有者描述部位，分布等)瘢痕、溃疡(无、有者描述部位大小，蜘蛛痣 (无、有者描述部位、数量)，肝掌 (无、有)皮下结节 (无、有者描述部位、大小、硬度、活动度、有无压痛)，
7、毛发 (分布正常、颜色、光泽、稀疏、脱发或脱落)。淋巴结:(全身浅表淋巴结未触及，有触及描述部位一一耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋、肘、腹股沟等，大小、数目、硬度、压痛、粘连、活动度、局部皮肤变化等。头部:头颅 (大小如常，形态无异常或畸形，异常者具体描述)头皮 (有无外伤、瘢痕、感染)运动 (有无异常、异常者描述活动受限、颤动、点头)头发 (量、色泽、分布)眼:眉毛(有无稀疏、脱落)，眼险(有无内翻、倒睫、下垂、水肿、闭合障碍)结膜(有无充血、水肿、出血、苍白、颗粒、滤泡)，眼球 (有无突眼、凹陷、运动灵活或障碍、震颤斜视、压力增高或减低)巩膜 (有无黄染)角膜 (透明度、有无云翳、白斑、软化
8、、溃疡、新生血管、有无角膜环)，瞳孔(双侧等大等园、异常者描述大小、形状，对光反射是否存在、迟钝、消失，调节与辐辏反射是否良好、消失)，视力 (粗试是否正常)眼底 (一般情况下不查)。耳:耳廓 (有无畸形、瘘管、小耳、红肿、结节、压痛、牵拉、触诊有无疼痛)，外耳道（有无红肿、溢液、疤痕、狭窄、异物等，鼓膜未检）乳突(有无红肿压痛)，听力（粗试正常、减退）鼻:鼻部肤色外形 (有无改变、洒渣鼻、蛙状鼻、鞍鼻)，通气（是否良好）鼻翼扇动（有、无）鼻出血(无、有者描述单或双侧)，粘膜(肿胀、萎缩)分泌物(无、有者描述色、性状)鼻窦压痛（无、有者描述何区） 。口:张口呼吸(有、无)、唇色(红润、苍白、发
9、绀)唇有无干燥皲裂、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡、肥厚，口角糜烂、歪斜，口腔粘膜 (有无充血、出血、出疹、溃疡、色素沉着)牙齿 (色洁白、黄褐色、有无龋牙、残根、缺牙、义牙、镶牙、松动)牙龈(有无红肿、出血、溢脓、溃疡、铅线)舌(形有无异常，有无舌痛，舌体有无增大，有无地图舌、草毒舌、光滑舌、毛舌等)有无溃疡、舌苔 (薄白、厚、黄腻等)舌运动 (伸舌是否居中，有无震颤)咽 (有无充血、红肿、分泌物，咽反射是否存在，腭垂有无偏斜)扁桃腺 (有无肿大、充血、分泌物、假膜，有者具体描述增大度)声音有无嘶哑、失音，口腔有无特殊气味，腮腺有无肿大。颈部:外形 (两侧对称有无斜颈、牛颈)颈部皮肤与包块 (无、有
10、者描述部位大小、质地、活动性等)运动 (柔软、抵抗、运动受限、强直)颈静脉 (无明显充盈、充盈、怒张)颈动脉 (有无异常搏动)气管(居中，移位偏左或右)甲状腺 (有无肿大、有肿大者描述程度、性质、硬度、结节、压痛、震颤、杂音)。胸部:胸部形态 (正常无畸形、桶状胸、扁平胸、佝偻病胸，有无畸形，有无局部隆起、压痛，肋间隙有无增宽变窄，有无胸骨压痛)，吸吸频率、节律是否规则、有无增强减弱，胸壁有无异常搏动、静脉曲张、水肿、皮下气肿，乳房 (是否对称、大小、有无触及肿块，有无男性乳房发育，女性有无乳头内陷、桔皮样外观、红肿热痛，同时检查腋部、锁骨上淋巴结有无肿大异常)，皮下捻发感。肺脏:视诊:两侧呼
11、吸运动 (是否对称，有无增强减弱，是否规则)呼吸类型 (胸式或腹式呼吸为主)反常呼吸。触诊:胸部扩张度两侧是否对称，有无增强或减弱，语音震颤有无增强或减弱，有无胸膜摩擦感。叩诊：清音、过清音、鼓音、浊音、实音 (异常者应描述部位)肺尖宽度 (正常 36cm)肺下界 (正常右锁骨中线上第 6 肋间隙、腋中线上第 8 肋间、肩胛下线上第 10 肋间、移动度 3-4cm)。听诊:两肺呼吸音 (清晰、粗糙、增强、减弱、呼气延长)，有无闻及异常呼吸音支气管呼吸音、干湿性罗音、捻发音 (闻及者描述部位)语音共振 (有无增强减弱)有无闻及胸膜摩擦音心脏：视诊：有无心前区隆起与凹陷，心尖搏动位置(正常在第五肋
12、间左锁骨中线内 0.51.0cm)强度(中等，范围约 2.02.5cm 直径有无增强，弥散，抬举样或减弱)心尖搏动以外的异常搏动(有无剑突下收缩期搏动等)。触诊：心尖搏动及心前区搏动位置、范围、强度（同望诊） ，有无震颤 (有者描述部位、时相)有无心包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界 (用图示)(异常者描述心界向两侧、左、左下扩大)在锁骨中线距前正中线 cm。右侧(cm) 肋间 左侧（cm）(若第 5 肋间心界扩大宜向下叩第 6 肋间)听诊：心率 (次/分)心律 (规则、不规则、绝对不齐。闻期前收缩次/分)心音强度(中等、增强、低钝)有无分裂（S 1、S 2）P 2A2或 P2A2，有无亢进，有
13、无额外心音（舒张期奔马律、二尖瓣开放拍击音、收缩中、晚期喀喇音等）名瓣膜听诊区有无闻及杂音（闻及者描述部位、时期、性质、传导、强度与体位、呼吸运动关系）有无心包磨擦音。血管：桡动脉搏动（两侧有无异常、脉率、节律、紧张度、强弱、波形水冲脉、交替脉、奇脉等）动脉壁紧张度（柔软有弹性，纡曲弹性差）周围血管征（阴性、毛细血管搏动阳性、抢击者、杜氏双重杂音）病理性动脉杂音。腹部：视诊：外形（是否对称、有无局部肿胀、膨隆或凹陷、蛙腹、舟状腹）呼吸运动（腹式呼吸是否规则、有无减弱）皮肤（有无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕），脐（平凹陷、凹出）有无腹疝，体毛（稀少、增多）腹壁静脉（有无显露、扩张或曲张者描述血流方
14、向），是否见到胃肠型和蠕动波及其蠕动方向，上腹部搏动，腹围（腹膨隆者需测量）。触诊：紧张度（软、全腹或局部紧张、板状腹、揉面感）有无肌卫、压痛反跳痛，包块（有者应描述部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度与邻近关系）有无液波震颤，肝（未触有、触及者应描述肋下、剑突下大小、质地、边缘、表面、触压痛、搏动、肝颈静脉回流征）脾（未触及、触及者描述大小、形态、表面、压痛、摩擦感）胆囊（未触及、Murphys 征阴性或阳性，触及者描述大小、形态压痛）肾脏 (未触及，触及者描述部位、大小、形状、硬度、表面状态、敏感性和移动度)膀胱有无充盈，输尿管压痛点 (有无压痛)胰触诊。叩诊:鼓音、浊音、实音 (部
15、位)肝浊音界 (正常上界在第 5 肋间、下界平右肋缘全长 913cm)移动性浊音 (阴性、阳性)肝区、肾区有无叩击痛。膀胱叩诊。听诊:肠鸣音 (是否正常、减弱或消失、亢进次/分)有无振水音、血管杂音。摩擦音。肛门与外生殖器:有无肛裂、外痔、肛瘘、脱肛、肛门直肠指征 (阴性、内痔、狭窄、肿块、压痛等)。男性:前列腺 (大小、硬度、表面、压痛)阴茎 (大小、有无瘢痕畸形、包皮过长或包茎、阴茎头与冠状沟有无肿胀、结节、溃疡、尿道口有无畸形狭窄、发红、触痛、分泌物)，阴囊(有无水肿、湿疹、鞘膜积液、精索有无挤压痛、肿胀精索静脉有无曲张)，睾丸(大小、硬度、有无肿大、压痛、结节、缺失、隐睾)附睾 (有无
16、肿大、结节、挤压痛)。女性：(仅限于妇科检查)脊柱与四肢:脊柱有无畸形变形 (前凸、后凸、侧凸)活动度 (正常活动度、活动受限)有无压痛、叩击痛，四肢有无畸形 (匙状甲、杵状指趾、肢端肥大、骨折)关节情况 (形态异常、内翻外翻、红肿热痛、脱位、平跖足等)有无下肢静脉曲张、肢体水肿、肌肉萎缩。神经系统:生理反射存在、增强、减弱 (角膜、腹壁、膝腱反射、提睾、肱二头肌、肱三头肌反射)肌力 (按 05 级记录)，肌张力 (张力增高、降低)不随意运动、共济运动。病理反射阴性或阳性 (巴彬斯基征、奥本汉姆氏征、霍夫曼征 ) 脑膜刺激激征 (颈强直、克尼格氏征、布鲁辛斯基征)必要时行运动，感觉及其它特殊检
17、查。专科情况T P R BP一、描述本疾病的全身和局部阳性体征与重要的有鉴别意义的阴性体征(每一例均需描述心肺肝脾表现，如心肺肝脾无阳性发现则可简写为心肺阴性、肝脾未及)。二、实验室及器械检查三、记录入院前近期内门诊所做各项检查的时间、项目及结果。 四、初步诊断按疾病主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排在前。记录于病历纸左侧并记录日期、凡与最后诊断不符合初诊均应有修正诊断，记录于病历纸右侧，对诊断不明者，可写鉴别诊断。签名：带教医师/实习医师首次病程录日期（详细记录）描述的内容包括下列几项：姓名、性别、年龄、有关的职业；主诉；收入院时间；现病史重点突出简明扼要的内容;与诊断有关的其它病史
18、;专科情况;门诊实验室及器械检查中有诊断意义的结果;初步诊断。重点分析诊断依据 (可按 (1)年龄、性别、有关职业;(2)症状;(3)体征;(4)有关的其它病史;(5)有诊断价值的实验室辅助检查结果;(6)治疗效果等书写。签别诊断 (提出需鉴别的疾病，分析鉴别的要点);提出诊治计划 (可按 (1)一般治疗 ;(2)对因治疗;(3)对症治疗 (4)尚需一步检查的项目书写)(注意病程录应重点突出、避免繁琐，前后连贯书写、不应写成流水帐)。签名:带教医师/实习医师体 格 检 查T 36.5C P 20 次/分 R 82 次/分 BP 138/90mmHg一般检查一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好
19、，慢性病容，平卧位，查体配合。皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，无双眼睑浮肿，无球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：无畸形，听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口腔：唇色红润无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，舌质淡红，无溃疡，无震颤，舌稍偏右，运动自如，颊粘膜无发疹，无出血点，无溃疡，无色素沉着，咽部无充血，
20、无分泌物，咽反射灵敏，腭垂居中，双侧扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。胸部：胸廓对称无畸形，无局部隆起，无塌陷，无压痛，呼吸频率 20 次/分，腹式呼吸为主的混合性呼吸运动，呼吸节律规则，深度适中，乳房两侧对称，无红肿，无压痛，无肿块，无分泌物，乳头无内陷，胸壁无静脉曲张，无皮下水肿。肺视诊：呼吸运动两侧对等，腹式呼吸为主的混合性呼吸运动，呼吸节律规则，肋间隙无增强无变窄。触诊：两侧呼吸动度均等，无增强无减弱，语颤左右相等，无增强无减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺上缘左侧 5.6cm，右侧 5.3cm，肺下缘位于右锁骨
21、中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度 6cm。听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内 0.5cm。搏动范围直径约 1cm。触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩诊：心界向左下扩大。心脏相对浊音界如下：右侧 肋间 左侧（cm） （cm）2.5 I 32.5 II 43.5 IV 7V 7.5锁骨中线距前正中线 11cm。听诊：心率 R 82 次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，
22、水冲脉，血管弹性正常，脉率 R 82 次/分。周围血管征：毛细血管搏动阴性，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常波动，无 Duroziez 双重杂音，血压 138/90mmHg.腹部视诊:腹部两侧对称，无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，皮疹无，色素无，条纹无，疝和局部隆起无，腹部体毛均匀分布。触诊：腹部紧张度适中，剑突下无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及包块，肝脏肋下未触及，剑下未及，脾脏未及，肾脏未及，膀胱无膨胀，输尿管压痛点无压痛。叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音 4-5 次/分，血管杂音无，振水音无。脊柱：活动度良好，无畸形，无压痛，无叩击痛。四肢：无畸形，无杵状指、无静脉曲张、无骨折、无关节红肿、无压痛、无积液、无积液、无脱臼、无强直、无水肿、无肌肉萎缩、肌力 5 级，肌张力无增强无减弱，无肢体瘫痪。神经系统：皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。
