1、2011年5月,第五章 保险理赔管理,2011年5月,保险理赔管理,保险理赔的功能与任务保险理赔的宗旨与原则保险理赔的基本程序（重点）保险理赔实务（略）,2011年5月,财产保险的保险标的是财产，可以确定经济价值；人身保险的保险责任是以人的生命和身体为保险标的保险期限内死亡，领取死亡保险金保险期限内生存，领取生存保险金人身保险是定额保险，人的生命不能用货币衡量,2011年5月,保险责任赔偿范围因果关系,因-保险期限内保险责任事故发生：自然灾害：指地震、海啸、雷电、飓风、台风、龙卷风、风暴、暴雨、洪水、水灾、冻灾、冰雹、地崩、山崩、雪崩、火山爆发、地面下陷下沉及其他人力不可抗拒的破坏力强大的自然
2、现象（即天灾）。意外事故：指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性事件（即人祸），包括火灾和爆炸。,2011年5月,保险责任赔偿范围因果关系,果-造成保险标的损失保险理赔：被保险人：首先出险报案，并提供出险通知书、保险标的损失清单、出险原因证明、索赔依据的财务及修复费用等材料；保险人：进行现场查勘、清点、检验、鉴定保险标的损失、保险责任事故审核、支付赔款、代位求偿权、赔案分析统计、防灾防损建议、风险挡案建立。,2011年5月,第一节 保险理赔的功能与任务,保险理赔定义指保险标的发生保险责任范围内的自然灾害和意外事故造成损失时，保险公司根据保险合同的规定，对被保险人提出索赔进行处理
3、的过程。又称处理赔案。保险人涉及赔偿和给付责任保险人和受益人享受相应的保险权利,2011年5月,保险危险,保险责任,自然灾害意外事故,保,险,标,的,保,险,利,益,保,险,地,址,保,险,期,限,范,围,内,内,保,险,责,任,保险危险,保险事故,保险索赔,现场查勘,单证收集,责任审核,损失核定,保险赔偿,代位求偿,2011年5月,根据2009年5月11日的中国保险报报道，截至2009年5月10日，保险业共处理有效赔案23.9万件，已结案23.1万件；已赔付保险金11.6亿元，预付保险金4.97亿元，合计支付16.6亿元。,2011年5月,1,2,3,4,实现保障,提升企业信誉,规范经营,防
4、止骗赔和错赔,理赔作用,保险理赔的功能,2011年5月,保险理赔的功能,使保险的经济补偿职能最终实现；案例：2011年2月25日恒安标准人寿接到报案称，一客户李先生因病身故。接到报案后，理赔人员迅速赶往客户家中对家属进行慰问，之后快速详实的对案件进行调查核实，确认案件属实。3月10日客户家属向恒安标准人寿正式提出理赔申请，2个工作日后公司即将20万元理赔款送家属手中。,保险合同签订后，投保人最关心的就是理赔工作,2011年5月,规范保险企业经营提供依据；可以对承保业务、风险管理的质量进行检验发现保险条款、保险费率的制定和防灾防损工作中存在的问题和漏洞,2011年5月,车险“高保低赔” 保险公司
5、“便宜两头占”,保险公司按照新车的价格收取相应的保险费，但理赔时却按照汽车折旧后的价格赔偿。这一霸王条款让保险公司“前后两头占便宜”，却让车主吃了哑巴亏。宁波高集装箱运输协会会长王伟国匡算后发现，他们协会的8000多辆车8年多交了1个多亿的车险。 “高保低赔”是行业潜规则,2011年5月,案例：车险“高保低赔”,北京车主高先生2003年买了一辆轿车，2010年，他的车损险保险金额被定为19万多元，即这辆车如果被撞坏了他最多能获赔19万多元。 但央视记者仔细翻阅了保险公司提供的合同时却发现赔偿处理条款中写明，按新车购置价投保的机动车发生全车损失时，计算赔偿不得超过车辆的实际价值。车辆的实际价值按
6、新车购置价每月折旧0.6%计算。发生部分损失时，按实际修复费用计算赔偿，但也不得超过事故发生时车辆的实际价值。 车主委托代理人储谅称，“就是说我投保的是19万，但如果这辆车发生损失，保险公司最多只能赔给我旧车的价值，也就是10万块钱。多出来的这9万块钱所对应的保费算是白交了。”,2011年5月,可以提升保险公司的信誉，扩大保险在社会上的影响，促进保险业务的发展。以下案例防止骗赔和错赔现象的发生,2011年5月,案例,杨某于2010年3月18日在岳池县酉溪镇农业银行储蓄所购买了泰康人寿的金满仓分红型两全保险产品，趸交保险费85000元，保额89604元。2010年12月5日，前往杭州打工的杨某不
7、幸因工意外身故。今年1月16日，处理完杨某后事的保险受益人来到岳池县酉溪镇农业银行报案并向泰康人寿咨询理赔事宜。接到报案后，广安中支理赔人陈晓林立即赶往被保险人家中了解事故情况，同时指导受益人完善理赔资料。与此同时，泰康人寿也迅速启动了异地协助查勘流程，在浙江分公司理赔人员帮助下完成了相关调查。1月28日，保险受益人准备齐全所有理赔资料向公司提出理赔申请， 2月23日，总公司管委会即批准同意4倍赔付受益人358416元。,2011年5月,泰康人寿四川分公司方面告诉记者，今年是泰康人寿“新三年”战略开启之年，也是泰康人寿的理赔服务年，泰康人寿四川分公司将紧紧围绕总公司核赔部提出的“以销售为核心，
8、理赔和销售结合，关注关键环节感受，将理赔做出人情味”的服务思想，积极开展理赔服务送关爱活动，为泰康品牌锦上添花。,2011年5月,保险理赔的任务,确定造成保险标的损失的真正原因确定标的的损失是否属于保险责任确定保险标的的损失程度确定被保险人应得的赔偿金额,2011年5月,案例：投保前出险 伪造现场难骗赔,2011年3月15日，兴奋的李某在刚拿到新车、还没有拿到临时牌照及购买任何车辆保险的情况下，开着自己的爱车梅赛德斯奔驰轿车上了路。在浙江省金华市环城南路一交叉路口，由于速度过快，与一辆轿车发生追尾，造成三车追尾事故，严重影响了车辆通行。看着全新的爱车瞬间撞破了“头”，李某心痛之余进行了维修询价
9、，得知维修费用要近10万元，为减少损失，3月15日下午15时左右，李某向大众保险金华中心支公司进行了投保。投保后，3月16日晚19时左右，李某又串通三者车司机在没有任何监控条件的一个乡下路口伪造了一个“事故现场”，并在3月17日早上向大众保险公司报案，称车子在16日傍晚发生了交通事故，现在修理厂维修，需要查勘。令李某没想到的是，3月15日的车祸恰好被公司一名路过的员工看到。通过一系列的调查，公司很快就查破了这起骗保案，随即对李某作出了拒赔的决定。,2011年5月,案例分析依据中华人民共和国道路交通安全法第11条规定：“驾驶机动车上道路行驶，应当悬挂机动车号牌，放置检验合格标志、保险标志，并随车
10、携带机动车行驶证。中华人民共和国道路交通安全法实施条例规定：违者将给予扣留机动车处罚，造成严重交通事故的，将给予相应的处罚。保险法第28条第二款规定：“投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第65条第一款另有规定外，也不退还保险费。”而依据刑法第198条及最高人民法院发布实施的关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题解释规定，如此高额的诈骗案一旦诈骗成功就构成了犯罪，事后被查出必将追究其刑事责任。,2011年5月,案例：大雪砸坏车保险赔不赔,2011年1月的大雪天气让部分车主心痛不已，车主李先生最近就因为车子被砸生了一肚子气，
11、“车子就停在楼下，被树枝砸了。第二天我找到街道，他们让我去绿化办，我找了绿化办，又让我回街道，几个回合都搞不定。”,2011年5月,案例分析,记者从多家4S店了解到，车窗、车顶、玻璃等多是被挂雪的树枝砸坏的。保险专家表示，车损险、玻璃单独破碎险等险种可赔付。保险专家介绍，只要车主购买了车损险，这种高空坠物致使车辆受损基本上都能获得赔偿。如车辆不是停放在正常停车位造成的损失，车主只能获得部分赔偿，因为车主随意停车有一定的过错行为；如果是高空坠物造成非玻璃的车损，则要找到肇事者，否则保险公司只赔付七成；如果车篷被积雪压坏，导致玻璃受损，车主没有投保玻璃单独破碎险，保险公司则不赔付。,2011年5月
12、,需提醒车主的是，如果是由于天气原因造成的高空坠物，保险公司还要求车主提供相应的天气证明；若是被楼上掉落的物体砸坏车辆，保险公司会要求看到现场或者当地公安部门出具的证明。,2011年5月,第二节 保险理赔的宗旨与原则,保险理赔的宗旨“质量第一、信誉至上、依法有据、公平合理”质量第一、信誉至上：高品质的、及时、准确地理赔服务（保险理赔的时效性）；寿险索赔时效：5年；非寿险：2年依法有据、公平合理：依据保险合同和保险法，明确赔付金额。不多赔不少赔。案例：恒安人寿“五星级”理赔服务,2011年5月,保险理赔的基本原则,重合同、守信用恪守保险合同的规定，保证合同的履行。实事求是尊重事实，合情合理，既有
13、原则性，又有灵活性。主动、迅速、准确、合理理赔“八字方针”深入现场，了解受损情况，分清责任，合理定损。,2011年5月,1,2,3,4,从实原则：以事实为依据，以法律法规及保险合同条款约定为依据。,公平原则：公正的维护客户与保险公司的正当权益。,效率原则：应尽最大可能及时准确的完成理赔。,人性化原则：客户疏忽从宽，恶意欺诈从严。,理赔原则,例：人保寿险理赔的基本原则,2011年5月,保险理赔的特殊原则,实际现金价值原则（即损失补偿原则）针对财产保险和医疗保险，保险事故发生时，保险人在保险金额的限度内按实际损失赔偿。重复保险的分摊原则涉及重复保险适用于财产保险和医疗费用保险的赔偿，不适用于死亡保
14、险金和残废保险金的给付。,2011年5月,保险理赔的特殊原则,代位追偿原则涉及第三方过错适用于财产保险和医疗费用保险的赔偿，不适用于死亡保险金和残废保险金的给付通融赔付原则是指保险公司根据保险条款和有关法律的规定，权衡业务得失后，对没有责任赔付给被保险人的损失，放宽赔偿责任而支付赔款的理赔行为。灵活处理，有利于公司长远盈利，提高市场竞争力，提高人们保险意识。,2011年5月,保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 补偿原则,保险法中涉及的行业的基本原则,在签订保险合同时或履行保险合同过程中，投保人对保险标的必须具有法律上承认的利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。,保险责任中所规
15、定的危险事故引起另一个或一连串事故，最终造成了保险标的毁损灭失，从而最初的事故发生到保险标的毁损灭失，其间并无其他独立因素介入。,2011年5月,第三节 保险理赔的基本程序,归档保管,代位追偿,2011年5月,登记立案,损失通知保险标的发生保险事故时，财产保险人被保险人、人身保险人被保险人或受益人应及时通过电话（传真）报案、上门报案或向代理人或经纪人报案三种方式，将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险公司、保险经纪人或保险代理人。,2011年5月,登记立案保险公司一般都设有24小时的报损中心，专门接受被保险人的损失通知。保险公司在接到损失通知或报案后，请被保险人填写出险通知书。
16、财产保险的出险通知书包括：被保险人的姓名、地址、保单号码、出险日期、出险原因、受损财产的项目和金额等,2011年5月,提供索赔单证财产保险：如保险单原件、损失报告、施救报告等；意外伤害保险中的残废保险金的索赔单证：保险单原件、被保险人的身份证明、指定机构开具的被保险人身体伤残程度鉴定书（如为工伤，须提供劳动部门工伤事故调查报告）。医疗费用保险：保险单原件诊断书、治疗费用结算明细表、治疗费用原始收据、门诊、急诊病历、被保险人身份证明文件、保险单原件、最后一次缴费收据等。,2011年5月,登记立案总结,报案人：报案人可以是保险金受益人，被保险人的家属、朋友，也可以是其他知情人或保险公司的业务员；报
17、案方式：电话（全国统一咨询热线）、传真、电子邮件、直接到公司报案；报案内容：被保险人姓名、保单号、险种、报案时间、出险时间、出险地点、事件详情、诊治医院、目前状况、报案人、与被保险人关系、联系电话等；报案时限：根据公司条款规定。否则由于通知延误，导致必要证据丧失或事故性质、原因无法认定的，应由投保人、被保险人或受益人承担相应的责任；同时，因此致使我公司增加的勘查、检验等项费用应从给付的保险金中扣除，但因不可抗力导致延误的除外。报案的作用：现场查勘、搜集原始证据、指导客户理赔、加快赔付速度。,2011年5月,理赔申请确定索赔权利人：保险合同确定的！是否具有完全民事行为能力？ 索赔权利人需要携带自
18、己的身份证明原件，如委托他人代办则需要受托人同时出示自己的身份证明原件； 理赔申请书必须由被保险人或受益人亲自填写，不得由代理人代填；索赔权利人应用蓝黑、黑钢笔或签字笔亲自填写，字迹清晰，不得有涂改；签名栏必须由索赔权利人亲笔签名；在理赔申请书中索赔权利人需要对所发生的事故或疾病发生的时间、原因及其他相关情况进行简要的事实描述；,2011年5月,诊断证明：被保险人在医院治疗结束后应及时向主治医生索取诊断证明书，并加盖诊断证明专用章；如果需要我公司开具介绍信，我们可以协助开具；门/急诊病历/手册：被保险人到医院接受治疗即可获得，需要注意的是病历记载内容完全，须与被保险人发生的医疗费用一一对应；住
19、院病历：被保险人出院时，应持本人身份证主动向医院索取病历复印件，医院有义务提供，并在病历复印件上加盖医院病案室（或住院部）的印章；如果被保险人是在非定点医疗机构就诊，申请保险金的同时必须提供住院病历复印件并加盖医院病案室（或住院部）的印章；住院病历复印件须包括病历首页、出院记录、入院记录、手术记录及各种阳性报告；费用收据：索赔权利人必须提供费用收据的原件。如被保险人急诊在非定点医疗机构治疗，在费用收据中必须加盖急诊章予以证明；费用清单：索赔权利人需要提供与医疗费用收据一一对应的费用清单。费用清单即可在就诊时获得亦可使用医疗费用收据集中打印。（注：有社保的被保险人在申请医疗保险金的时候还须提供基
20、本医疗保险住院医疗费申请支付审核单，在出院结算时可到医院医保科打印）；,资料来源,2011年5月,死亡证明：因被保险人的居民死亡统计卡、死亡医学证明书原件被作为居民户口注销的凭证，故索赔权利人在为被保险人做户口注销前须将被保险人的居民死亡统计卡、死亡医学证明书做复印件，办理户口注销手续时由派出所加盖公章，以证明原件留存处。索赔权利人在向我公司申请索赔时须提供加盖派出所公章的被保险人的居民死亡统计卡、死亡医学证明书复印件。户籍注销证明：被保险人死亡后，派出所在将被保险人的户籍注销后，开具户籍注销证明或在被保险人户口页上做死亡注销登记，索赔权利人在申请索赔时应当提供；宣告死亡证明：如被保险人下落不
21、明，符合法律规定的宣告死亡的条件的，其亲属可到当地法院申请宣告被保险人死亡，法院审理后作出宣告死亡的判决，则索赔权利人在申请身故保险金的同时需要提供判决书；,2011年5月,法定继承人公证书：如果保单受益人为被保险人法定继承人或保单无受益人，索赔权利人须前往公证处作法定继承人公证，申请索赔时须向我公司提供公证处出具的法定继承人公证书以确定法定继承人资格；残疾证明：被保险人申请残疾保险金时须提供我公司定点医疗机构出具的医学诊断证明或政府职能部门法医出具的残疾鉴定书；意外事故证明：被保险人因意外而导致保险事故发生的，索赔权利人需要提供相应的意外事故证明材料。,2011年5月,例：人保机动车辆损失险
22、条款,第十九条 被保险人索赔时，应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。被保险人应当提供保险单、损失清单、有关费用单据、保险车辆行驶证和发生事故时驾驶人员的驾驶证。属于道路交通事故的，被保险人应当提供公安交通管理部门或法院等机构出具的事故证明、有关的法律文书（裁定书、裁决书、调解书、判决书等）。属于非道路交通事故或公安交通管理部门不进行处理的事故的，应提供相关的事故证明。,2011年5月,单证审核,保险人收到损失通知、索赔单证后，内勤人员进行单证审核，以决定是否有必要全面开展理赔工作。审核保险单是否在有效期内出险；被保险人可能过了宽限期仍未缴费，保单已失效损失是
23、否由保险责任范围内的原因造成的索赔人在索赔当时是否对保险标的有可保利益索赔人是否有权取得赔偿,2011年5月,索赔单证是否有效性；检查身份、死亡证明等，防范骗赔受损财产是否是保险财产；损失是否发生在保险期限内；索赔资料是否完整。,2011年5月,自然灾害：“人力不可抗拒的、破坏力强大的”自然现象,海 啸,暴风,雷电,暴雨,地面下陷下沉,风速在17.2-28.3m/秒、风力等级表中的11级风，责任扩展至8级 （ 17.2m/秒）,每小时降雨量达16 毫米以上，或连续12小时降雨量达30 毫米以上，或连续24小时降雨量达50 毫米以上,意外事故：不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性
24、事件,火灾,爆炸,空中运行物体坠落,“不可预料”、“无法控制”和“突发性”，无此条件就不为意外事故自然灾害非意外事故,财险的保险责任范围,2011年5月,现场勘查,查明出险时间和地点调查核实出险的原因涉及技术性较强的、双方争议较大的理赔问题，可聘请保险公估机构提供损失理算服务；对火灾损失和交通事故一般由公安消防部门和交通管理部门调查损失原因并提供损失的书面证明。,2011年5月,查清受损标的的名称、数量和施救过程；妥善处理受损的保险标的，处理受损标的的损余物资；获取保险事故的一手资料。,现场勘查后，保险理赔人员要作出保险事故勘查报告,2011年5月,被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程
25、中，因人为意外事故：如碰撞、倾覆、坠落 、外界物体坠落、倒塌 、火灾、爆炸 ；自然灾害：如暴风、龙卷风、雷击、雹灾、暴雨、洪水、海啸 、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡等（但地震除外），造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿 ）。,机动车辆保险的索赔-承担保险赔偿的范围,2011年5月,机动车辆保险的索赔不承担赔偿的情况,不论任何原因造成保险车辆损失，保险人均不负责赔偿： 如地震、战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、罚没、政府征用 ；竞赛、测试，在营业性维修场所修理、养护期间；利用保险车辆从事违法活动；驾驶人员饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆；保险车辆肇事逃逸；无驾驶证或驾驶车
26、辆与驾驶证准驾车型不相符； 非被保险人允许的驾驶人员使用保险车辆； 保险车辆不具备有效行驶证件。,2011年5月,机动车辆保险的索赔不承担的损失和费用,自然磨损、朽蚀、故障、轮胎单独损坏；玻璃单独破碎、无明显碰撞痕迹的车身划痕； 人工直接供油、高温烘烤造成的损失； 自燃以及不明原因引起火灾造成的损失（自燃是指因本车电器、线路、供油系统发生故障或所载货物自身原因起火燃烧 ）； 车辆标准配置以外，未投保的新增设备的损失； 在淹及排气筒或进气管的水中启动，或被水淹后未经必要处理而启动车辆，致使发动机损坏； 保险车辆所载货物坠落、倒塌、撞击、泄漏造成的损失； 被盗窃、抢劫、抢夺，以及因被盗窃、抢劫、抢
27、夺受到损坏或车上零部件、附属设备丢失；,2011年5月,责任审定,定义：根据现场勘查报告或保险公估报告，审定损失责任。审核被保险人是否有保险利益，索赔单证和索赔时效是否有效，被保险人是否有违约行为而影响索赔权利。p.109（略）,2011年5月,损失赔偿计算和赔付,确定属于保险赔偿责任范围后，根据保险条款中的赔偿方式、损失金额、施救费用、损余收回、免赔额计算最终赔款。然后赔偿或给付。,2011年5月,财产保险赔偿方式,财产保险按照损失程度，分为全损和分损定值保险的赔偿方式若发生全损，不管损失时的标的实际价值如何， 赔款 = 保险金额；若部分损失，按损失程度（损失成数）赔偿：,2011年5月,比
28、例责任赔偿方式对于不定值保险单，只列明保险金额作为赔偿最高限额，但保险标的实际价值在保险期间是波动的，所以可能成为不足额保险，此时就按比例赔偿方式赔偿。,对于合理的施救费用，同样按照比例责任赔偿方式计算赔偿。,2011年5月,第一危险责任赔偿方式第一损失：小于或等于保险金额的损失第二损失：大于保险金额的损失；保险人仅赔偿第一损失（或部分第一损失），第二损失又被保险人自己承担。只要损失金额在保险金额的限度内，保险人就按实际损失给予赔偿。优点：简便处理，适合于信誉好的投保人、老客户、或标的较小的如家庭财产险。,2011年5月,限额赔偿方式设定了赔偿限额免责限度赔偿方式保单中有免责条款比例分摊赔偿方
29、式（重复保险）,比例责任分摊法,限额责任分摊法,2011年5月,实例：人保寿险理赔流程,2011年5月,当知道客户发生保险事故时，首先了解保险事故的时间、地点、原因、处理状态，提醒客户相关注意事项，并及时通知保险公司。出险后客户一般都比较着急，营销员首先要安慰客户，并清晰、准确的提醒客户需要注意的事项，为将来理赔和后期服务打好基础。,提醒寿险客户出险及时通知保险公司,2011年5月,投保人、被保险人或受益人在知道或应当知道保险事故发生之日起 10 天内通知公司。否则，应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验等项费用（因不可抗力原因导致的通知延迟除外）。理赔通知内容包括：保险合同号，被保险人姓
30、名，出险时间、地点、原因、结果，就诊医院，联系人姓名及电话等。重大伤亡案件一定要及时通知保险公司。死亡案件必须在尸体火花前通知保险公司。,人身保险事故通知及要求,理赔通知电话,2011年5月,及时理赔通知的必要性,便于指导客户收集理赔材料和及时提出理赔申请,便于公司及时慰问、探视客户,便于理赔件的及时调查取证,便于指导客户就诊医院的选择、药品检查的注意事项。,2011年5月,国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院。不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。团体保险协议中约定的医院 意外
31、伤害需急诊救治的不受此限，但经急救病情稳定后，需转入我们认可的医院进行治疗。,公司认可的医院,2011年5月,中华人民共和国保险法第二十六条规定：人寿保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。,理赔索赔时效,2011年5月,索赔单证,2011年5月,理赔申请书、保险事宜代办委托书公司客服部门领取门、急诊病历、处方和门诊医疗费用收据医生、门诊收费处住院费用收据、住院费用结算清单及用药明细住院处诊断证明主治医生，需单独出具
32、病理等检查报告门诊治疗在检验科，住院治疗在病历中意外事故证明意外事故处理机构出具，如交警部门、公安部门死亡证明由公安部门或二级以上医院出具户口注销证明公安机关户籍管理部门丧葬证明承办丧葬事宜的殡葬机构被保险人与受益人或继承人关系证明公安机关、公证机关残疾诊断证明或鉴定书法医鉴定中心或公司指定的医院,索赔资料的获取,2011年5月,包括被保险人、受益人、继承人、监护人、投保人。被保险人生存，权利人为其本人。被保险人身故，指定受益人的，权利人为受益人；未指定受益人的，按照遗嘱分配保险金，没有遗嘱的，权利人为其继承人。权利人为未成年人时，由其监护人代理行使。申请豁免保险费的权利人为投保人。,申请保险
33、金的权利人,2011年5月,面对理赔，客户往往会不知所措，营销员要帮助客户搜集材料、确定权利人、指导其填写理赔申请书、授权委托书，并及时将理赔材料送交公司。营销员既是客户利益的维护者，也是保险公司的第一核赔人，是保险公司与客户之间沟通交流和材料传递的桥梁。,帮助客户办理理赔,2011年5月,客户在多家单位可以报销时，其有权利首先到任何一家单位进行赔偿。在保证客户利益的前提下，营销员应建议客户首先到医保、工作单位或其他保险公司理赔。客户在上一个单位报销后，由其出具费用分割单，注明原始金额和本次报销金额。留存原始票据的单位在复印件上加盖公章后与分割单一同交给客户，以便于客户到下一个单位进行理赔。,
34、医疗费用分割,2011年5月,理赔是一个专业性很强，责任重大的工作。客户理赔通知时，营销员要热情为客户服务，但在公司对赔案未作出理赔决定之前，不能代表公司向客户做任何承诺。属于保险责任的一定能够得到赔付。,不轻易向客户承诺,2011年5月,理赔结论为拒付 公司没有充分的证据，是不会作出拒付结论的，所以拒付案件客户肯定存在严重的违反相关法律法规或保险合同的行为，营销员应向客户解释清楚拒付原因及拒付依据，维护公司利益。拒绝承保续期的短期险 短期险的保险期间一般为1年，合同到期后只有保险人和被保险人双方都同意的情况下，才能继续订立保险合同。客户目前的情况已经不符合我公司的承保条件，所以拒绝承保续期的
35、短期险。,做好解释工作,2011年5月,案例一：黄某，28周岁，投保光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险精英计划黄金计划一份，身故受益人为黄某的儿子江某，生效日为2005年1月12日。2006年4月9日，公司接到报案称：4月5日晚，黄某骑自行车回家时，不慎与对面疾驶而来摩托相撞，手部刮伤，在省人民医院门诊治疗，花费1800元整。流程；报案 申请 立案（流程解读）单证 基本单证：保险合同、交费凭证、理赔申请书、授权委托书、银行转账申请、身份证明 医院单证：门诊病历、诊断证明、治疗费发票、费用清单、药品处方、放射光片（如有）、检查报告 其他单证：意外事故证明（交通事故责任认定书、单位和居委会开局的
36、意外事故证明等代付 结案后，拿批单财务联至财务出纳进行代付操作申请。回至理赔处领取归还客户资料,案例解读-意外医疗型,2011年5月,案例二：汪某，男，25岁，于2004年4月19日购买光大永明安逸终身两全保险10万元，附加住院医疗保险1万元。汪某于2006年4月18日因胆囊炎前往省中医院住院医疗，并行胆囊切除术，花费人民币16000元，手术费人民币6000元，医保自费元2000元。流程；报案 申请 立案（流程解读）所需单证 基本单证；医院单证：诊断证明、门诊病历、住院费用原始发票、住院费用清单、住院病历,案例解读-住院医疗型,2011年5月,案例三：2005年9月10日，家住南京郊县的杨女士
37、为其丈夫薛某投保我公司光大永明连年喜年金保险10万元，附加每日住院给付保险50元/天。2006年9月1日，杨女士向我公司报案，薛某因右下肺炎2006年8月31日前往南京第一人民医院住院医疗，于2006年9月15日伤愈出院。流程；报案 申请 立案（流程解读）所需单证 基本单证；医院单证：同住院医疗（强调住院病历提供）,案例解读-每日住院给付型,2011年5月,案例四:被保险人刘某，女，43岁，2000年10月11日投保重大疾病终身保险3万元，住院医疗保险6000元。2001年10月23日，被保险人刘某因肝硬化、肝腹水等疾病入江苏省中医院住院治疗。流程；报案 申请 立案（流程解读）所需单证 基本单证；医院单证：诊断证明、检验报告、住院病历（病理报告）,案例解读-重大疾病型,2011年5月,案例解读-疾病身故型,案例五：刘某，女，42岁。1998年10月6日购买了光彩人生定期保险10万元。2000年10月8日，理赔人员接到被保险人刘某的业务员杨某报案，称被保险人刘某在南京第一人民医院因“胃癌”住院，2000年10月15日因抢救无效死亡。流程；报案 申请 立案（流程解读）所需单证 基本单证；医院单证：住院病历（病理报告）、死亡证明、注销户籍证明,
