1、世 界中西医结合杂志 2008 年第 3 卷第 12 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2008，Vol.3，No.12作者单位 卫生部中日友好医院 ，北京 100029综 述 股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死 ，是一种严重的致残性疾病 ，确切的病因尚不十分清楚 。 目前西医对本病的治疗多以手术疗法为主 ，但没有一种姑息性疗法 ，晚期行人工关节置换术失败率亦较高 ，手术治疗远期效果不理想1。 股骨头坏死的理想治疗应在早期缺血阶段甚至股骨头坏死发生之前 ，如何改善股骨头的血液循环 ，阻止骨质继续坏死 ，促进
2、骨再生 ，恢复骨结构以及如何预防股骨头坏死的发生已成为人们关注的热点 。目前中医对本病的治疗有了一定的共识并取得了一定疗效 ，本文主要对近年来关于本病中医辨证与治疗的一些进展归纳如下 。1 中医辨证论治的观点早在 内经 中即有 “肾气热 ，则腰脊痛不能举 ，骨枯而髓减 ，发为骨痿 ”等类似股骨头坏死相关症状的描述 。 祖国医学典籍中虽然没有股骨头坏死的病名记载 ，但就病因病机及证候特征而言 ，一般认为本病当属 “骨痹 、骨痿 、骨蚀 、髋骨痹 ”等范畴 。随着医药事业的发展 ，当代医家对股骨头坏死的中医药治疗在古代医家辨证论治的基础上有了更深刻的认识 。 目前医家对本病的辨证论治观点主要有以下
3、几方面 。1.1 血瘀为主论1.1.1 从病机及证候特点论血瘀 近些年关于血瘀证与股骨头坏死相关性的研究较多 ， 多数医家认为本病辨证的主线应为血瘀 。 股骨头坏死的主要症状表现为髋关节疼痛 ，关节活动障碍等 ，中医认为 “不通则痛 ”，主要应将之归为因气血的凝滞不通 ， 从瘀血理论来辨识本病有重要意义2。胡心愿等3认为本病之病因 、病机皆因 “瘀 ”，气血瘀阻不通 ，瘀而致痹 ，用药均不离活血 ，使血流运行而祛除死骨 ，则新骨生 ，为 “祛瘀而生新 ”之理 。 袁浩教授治疗激素性股骨头坏死亦以血瘀为定论 ，以活血化瘀为治疗大法 ，并贯穿中医治疗的全过程4。1.1.2 从微循环障碍论血瘀 导致
4、股骨头坏死的病因虽然很多 ，但最基本的病理改变是一致的 ，即股骨头血供障碍 。 血液流变学 、血液黏度等的异常 ，导致微循环障碍是发生股骨头坏死的可能机制之一 。 将血瘀定为本病辨证主线 ，大体源于众医家对这一发病机制的认识 。 叶建红等5研究发现 ，气滞血瘀型患者的高切全血黏度和红细胞聚集指数较正常对照组显著升高 。 陈卫衡等6对本病的分型研究表明 ，痰瘀阻络型中血浆纤维蛋白原数值最高 ，认为纤溶机制被抑制 ，使血液呈高凝状态 。 可见 ，瘀血理论与微循环障碍关系密切这一观点是目前较多医家的共识 。1.1.3 祛瘀药物治疗后各项指标的观察 在应用祛瘀中药治疗股骨头坏死同时从血液流变学 、骨细
5、胞超微结构 、生物化学等方面进行探讨 ，亦揭示该类药物疗效显著 。 齐振熙等7-9研究发现 ，使用活血化瘀中药可使血液流变异常指标明显改善 ， 改善血液黏稠度 ，减少血管内凝血 ，并能保护血管内皮 ，还可以减轻骨钙丢失和骨基质合成减少的程度 ，促进生化代谢 ，纠正负钙平衡 ，从而多途径抑制股骨头坏死的发生和发展 ，并经比较研究发现活血化瘀中药防治激素性股骨头坏死较渗湿化痰和补肾壮骨中药的作用全面 、显著 。血瘀证与股骨头坏死相关性的众多研究 ，支持以血瘀作为本病辨证论治的主线 ，该主张更能与现代科技接轨 ，有利于学术交流 。1.2 肾虚为主论1.2.1 从病机及证候特点论肾虚 祖国医学认为肾为
6、先天之本 ，主骨生髓 。 肾精生髓而髓能养骨 ，肾健则髓充 ，髓充则骨坚 ，反之 ，则髓枯骨痿 。 基于肾主骨的理论 ， 部分医家认为肾虚是股骨头坏死的根本原因 ，肾精气不足 ，髓不生骨是本病的重要病机 ，故应把补肾强骨作为治疗本病的主要法则 。 涂扬茂等10认为该病临床表现为髋部及膝部疼痛 ，关节活动受限 ，跛行 ，畏寒肢冷 ，腰背酸痛 ，精神不振 ，不耐劳累等 ，其主要病机为肾虚血瘀 ，但以肾虚为本 ，据此拟定补肾益气 ，活血通络之法治疗本病 。1.2.2 相关实验研究 吴承亮等11研究发现 ，具有补肾作用的右归饮可抑制骨髓脂肪化 ，促进骨髓基质细胞向成骨方向分化增殖 ，同时可以降低骨内压
7、 ，改善股骨头坏死的中医辨证及治疗进展王冬雪 ，马 丽【关键词 】 股骨头坏死 ；中医治疗 ；预防 ；综述【中图分类号 】 R681 【文献标识码 】 A 【文章编号 】 1673-6613（2008）12-0747-03747- -世 界中西医结合杂志 2008 年第 3 卷第 12 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2008，Vol.3，No.12股骨头内微循环障碍 ，从而加速骨坏死的修复 。 还有研究表明 ， 温补肾阳中药可通过改善下丘脑 -垂体 -肾上腺轴 、性腺轴的功能 ，增加体内的性激素水平
8、 ，达到抑制骨吸收 、增加骨形成 ，起到防治股骨头坏死的作用12。因此 ，根据肾精气亏虚来辨证用药 ，可以给骨细胞提供一个良好的内外环境 ，缩短修复时间 ，阻止和延缓股骨头坏死的发生和发展 。1.3 分型或分期论治也有医家认为 ，不同原因引起的股骨头坏死以及疾病进展的不同时期需分别进行辨证治疗 。 如此辨证比较符合临床实际 ， 也更具备中医特色 。 牛振华等13将本病分为 ：气滞血瘀型 ：活血祛瘀 、行气通络 、消肿止痛 、佐补肝肾 ；风寒湿痹型 ：祛风除湿 、温通经络 、祛寒止痛 、佐补气血益肝肾 ；肝肾不足 ，气血虚弱型 ：补髓滋肾 ，调补气血 ，益肝健脾 ，佐活血化瘀 ；痰湿阻络型 ：利
9、水除湿 、祛痰通络 、益气补肾 、佐活血通脉 。 孙饮霞等14认为酒精所致股骨头坏死多为湿热 、脉络瘀阻所致 ，治疗应以清热利湿 、活血通络为主 ，激素所致多为湿热浸淫 、气滞血瘀 、肾阳不足或阴阳亏虚 ，治疗以补肾强骨 、活血化瘀为主 ；同时又将本病划分为三期 ，早期以活血化瘀为主 ，中期应祛瘀生新 、温经散寒 ，后期则活血通络 、健骨生髓 、强筋壮骨 。有学者10，15主张活血化瘀 ，补益肝肾是股骨头缺血性坏死的两大主要治则 ，在辨证论治时应二者并重 。 杨春梅15强调气血亏虚 ，邪侵脉痹是本病的一个重要原因 ，认为机体在正气虚的情况下风 、寒 、湿三气侵犯人体而导致此病 ，治当以益气养血
10、 、祛风通络止痛为法则 。 另外有学者6，16提出了 “痰 ”为发病的重要因素 ，认为痰瘀同治应当成为治疗股骨头坏死的最基本治则 。临床中具有如此多种类的辨证治疗 ，实际上源于中医辨证的灵活性 。 但无论以哪种辨证为主 ，均应与临床实际相符合 ，并结合目前实验研究成果 ，以取得显著疗效 。 目前大多数研究是基于实验动物模型 ，并不进行中医辨证 ， 研究结果实际是观察了各个成方的药理效果 。临床应用这些药物是否能达到和实验动物一样的效果还有待进一步研究 ， 而且中医治疗的核心是辨证论治 ，治疗需要个体化 ，这也给临床实验带来不小的难题 。2 中医药临床经验方研究2.1 经验方疗效在对股骨头坏死辨
11、证论治的基础上 ，临床经验方在多年的治疗实践中已取得了一定的疗效 。如魏峰等17应用具有活血化瘀 、补益肝肾作用的补肾活血汤治疗早期股骨头坏死患者 38 例 ，其疗效显著 。 王丽冬等18拟补肾活血止痛散治疗股骨头坏死 180 例 ，杨春梅15等用参茸花香胶囊治疗股骨头坏死 129 例都取得了满意的疗效 。2.2 经验方辨证加减一些医家在选药组方上还进行了辨证加减 。 茆军等19应用补肾通络汤加减用药 ，热重加黄柏 、知母 ，阴虚加枸杞子 、生地 ，湿重加苍术 、白术 ，气滞加陈皮 、炒枳壳 ，治疗早期非创伤性股骨头坏死 40 例取得满意疗效 。 卢艳丽20应用生骨再造汤加减用药治疗股骨头坏死
12、 ，气滞血瘀者宜行气活血用基本方 ，风寒湿痹者宜祛风散寒除湿通痹加独活 、桑寄生等 ，痰湿阻滞者宜化痰除湿加陈皮 、半夏等 ，疗效显著 。可以看出中医药治疗股骨头坏死有确切疗效 ，但目前仍强调治疗应在股骨头缺血的早期阶段 。 不同患者症状表现有所不同 ， 股骨头坏死因其发展阶段不同 ，其证候特点也各异 ，治疗既要及时又要有所侧重 ，需准确辨证 ，处方用药也要灵活加减 ，才能取得满意的治疗效果 。3 股骨头坏死的中医药预防性治疗即使在股骨头坏死早期积极治疗 ，仍有一部分患者病程会逐渐进展 ，最终导致关节功能障碍 ，甚至残疾 。 如能在股骨头坏死发生之前采取治疗措施 ，防止骨坏死的发生有着更为重要
13、的意义 。 激素性股骨头坏死占非创伤性股骨头坏死的比例最高 ，治疗效果也最不理想 ，开发预防激素性股骨头坏死的有效药物已经成为临床的迫切需要23。 目前尚没有能够预防激素性股骨头坏死的有效药物 ，处于临床观察阶段的中成药仙灵骨葆胶囊 ， 经前期研究证实该药具有提高体内钙 、磷水平 ，提高骨密度 ，降低血液黏度 ，扩张血管 ，改善微循环 ，还具有增加雌激素样作用 ，抗骨吸收 、促进骨形成等药理作用21-22。 全国预计纳入经激素治疗患者 600 例 ， 在激素治疗同时给与仙灵骨葆胶囊治疗 ，从中医滋补肝肾 ，活血通络 ，强筋壮骨角度出发 ，期望该药对预防激素性股骨头坏死能够取得令人满意的效果 。
14、4 小 结中医药在股骨头缺血性坏死的治疗中具有很大的优势 。 中医辨证论治从整体观念出发 ，在股骨头缺血性坏死早期阶段采取及时的治疗措施 ，可阻止骨质继续坏死 ，具有确切疗效 ，并且无痛苦 、无损伤 。 中医药治疗对股骨头坏死的预防作用尚待临床研究的进一步支持 。参考文献1李欣 ，王裕民 ，郭学峰 . 成人股骨头缺血性坏死的治疗进展 J.医学综述 ，2006，12（l4）：858-860.2徐传毅 ，何伟 ，李雄 . 从 “瘀血 ”理论辨识股骨头坏死 J. 中国中医基础医学杂志 ，2002，8（5）：338-339.3胡心愿 ，全健 ，刘英纯 . 浅淡股骨头坏死的中医三期论治 J. 陕西中医
15、，2006，27（3）：314-315.748- -世 界中西医结合杂志 2008 年第 3 卷第 12 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2008，Vol.3，No.124徐传毅 . 袁浩教授从血瘀症论治激素性股骨头坏死经验 J. 中医药学刊 ，2003，21（2）：194-195.5叶建红 ，毛向东 . 股骨头坏死中医辨证分型与血液流变学的相关性研究 J. 中医研究 ，2006，19（2）：21-22.6陈卫衡 ，刘道兵 ，孙凯 ，等 . 股骨头坏死中医证型与相关理化指标关系的研究 J. 中国骨伤
16、，2005，18（9）：513-516.7齐振熙 ，陈磊 . 桃红四物汤对激素性股骨头缺血坏死模型兔血管内皮生长因子表达和血液流变学的影响 J. 中医临床康复 ，2006，10（43）：70-72.8齐振熙 ，曹阳 . 不同治法对激素性股骨头坏死血液流变学及血脂影响的实验研究 J. 中国中医骨伤科杂志 ，2001，9（5）：30-32.9齐振熙 ，曹阳 . 不同治法对激素性股骨头坏死生化代谢影响的实验研究 J. 中国中医药信息杂志 ，2001，8（12）：39-40.10涂扬茂 ，张朝驹 ，刘鹏 . 活骨丸治疗股骨头缺血性坏死的临床研究 J. 湖北中医学院学报 ，2006，8（3）：48-49
17、.11吴承亮 ，季卫锋 ，俞索静 ，等 . 右归饮对家兔激素性股骨头坏死骨髓脂肪化的影响 J. 中医正骨 ，2OO6，18（7）：4-5.12赵万军 ，肖鲁伟 ，童培建 ，等 . 右归饮 、鹿马片预防激素性股骨头坏死的实验研究 J. 中国中医骨伤科杂志 ，2000，8（5）：9-13.13牛振华 ，牛立刚 ，牛艳丽 ，等 . 中药治疗股骨头坏死 . 世界中医骨伤科杂志 ，2001，3（2）：163-165.14孙饮霞 ，梁海林 ，曹振军 . 中药治疗股骨头坏死 360 例 J. 实用中医药杂志 ，2004，20（9）：487.15杨春梅 . 参茸花香胶囊治疗股骨头坏死 129 例 J. 牡丹江
18、医学院学报 ，2007，28（1）：40-41.16孙云保 ，刘诗荣 ，安建原 ，等 . 化痰逐瘀法对 度酒精性股骨头坏死患者血液流变学及血脂水平的影响 J. 中医正骨 ，2006，l8（4）：5-6.17魏峰 ，张国福 . 补肾活血汤治疗成人早期股骨头缺血性坏死 38例 J. 中国中医药信息杂志 ，2006，13（8）：72-73.18王丽冬 ，丁艳玲 ，任义 . 自拟补肾活血止痛散治疗股骨头坏死180 例 J. 中医药信息 ，2006，23（5）：47-48.19茆军 ，郭玉成 . 补肾通络汤治疗早期非创伤性股骨头坏死的临床研究 J. 河北医学 ，2002，8（7）：672-673.20卢
19、艳丽 . 活血化瘀法治疗股骨头坏死 62 例 J. 长春中医药大学学报 ，2006，22（4）：38.21江中潮 ，邓友章 ，汪国友 ，等 . 仙灵骨葆胶囊治疗股骨头缺血性坏死 30 例的临床观察 J. 中国中医骨伤科杂志 ，2006，14（增刊 ）：56-57.22崔省珍 ，呼亚玲 . 仙灵骨葆胶囊对去卵巢大鼠骨代谢生化指标的影响 J. 临床医药实践杂志 ，2007，16（4）：260-262.作者简介 ：王冬雪 ，女 ，在读硕士研究生 。 研究方向 ：系统性红斑狼疮伴发股骨头坏死的临床研究及中药预防作用研究（收稿日期 ：2008-09-07）作者单位 广州中医药大学第一临床医学院 ，广东
20、广州 510405腰痛之为病 ，外感内伤皆可引起 。 多数医家认为外感者多为邪犯太阳经脉 ，内伤者多与肾亏督脉受病相关 ，杂病者也不离肾经先虚 ，风寒湿热之邪乘机内侵 ，痹阻腰府经脉而致病 。 但临床辨证论治 ，从肝论治腰痛亦可取得显著疗效 。1 从肝论治的相关论述有关肝经与腰痛的关系论述 ， 古文献已有很多记载 ，如素问 刺腰痛论 有云 ：“厥阴之脉 ，令人腰痛 ，腰中如张弓弩弦 ”。 直指方 腰痛方论 指出 ：“郁怒伤肝则诸筋纵弛 ，忧思伤脾则胃气不行 ，二者又能为腰痛之寇 ”。 张景岳有云 ：“郁怒而痛者气之滞也 ”。 医学心悟 腰痛 亦有 ：“走注刺痛 ，忽聚忽散 ，脉弦急者 ，气滞也
21、 ”之说 。 证治汇补 腰痛 也有 ：“胁腰胀闷 、箭驰自淫者 ，郁怒伤肝 、肝肾同系也 ”的论述 。在针灸治疗上 ，调肝经而治腰痛也有很多文献记载 。 如素问 刺腰痛论 云 ：“厥阴之脉令人腰痛 ，刺厥阴之脉 ，在腾踵鱼腹之外 ，循之累累然 ，乃刺之蔟痛 上热 ，刺足厥阴 ”。 甲乙经 卷九 有 ：“腰痛不得转侧 ，章门主之 ，腰痛不可以久立俯仰 ，京门及行问主之 ”。 马丹阳天星十二穴主治杂病歌 亦云 ：“太冲亦可疗腰痛 ，针下有神功 ”。2 从肝论治的理论基础2.1 肝之经脉贯经腰胁肝经在抵达少腹后即向身外侧斜行至腰肋部章门穴 。 故当肝经的病变涉及其循行部位时 ，可导致腰痛的发生 。
22、中医临证备要 云 ：“腰部周围如绳束 ，多属带脉为病 ”。 再者带脉环行腰部约束诸经 ，肝经于腰部与带脉相连 ，肝脏阴血亏虚 ，可使带脉失养挛急收引 ，而出现腰痛 。2.2 肝具有藏血养筋之功筋附着于骨而聚于关节 ，具有主持运动的功能 。 人体躯干之所以能俯仰变动 ，与腰部筋的收缩与弛张有关 。 素问 经脉别论 云 ：“食气入胃 ，散精于肝 ，淫气于筋 ”，故筋功能的正常发挥有赖于肝之气血的濡养 ，若肝之气血失调 ，腰部之筋失濡养 ，亦可导致腰痛不适 。2.3 肝主疏泄肝气不舒则气滞腰胁 ，血行不畅 ，瘀于腰际 ，故见腰痛引及两胁 。张氏医通 云 ： “肝气不条达 ，睡至黎明 ，觉则腰痛 ，晓
23、起则止 ”。 黎明时为气机升发攻冲之时 ，腰部气郁 ，势必疼痛 。3 从肝论治的临床疗效史玲等1在临床上对部分由寒湿 、劳损 、肾虚等引起的腰痛证型 ，施以针灸治疗 ，疗效欠佳者 ，经辨证分析 ，采用了从肝郁 、气滞血瘀证治疗 ，取得较满意的疗效 。 闫福庆2从肝着眼调理肝之气血 ，兼顾相关经脉关系以治疗腰痛 ，取得了良好疗效 。 楚顺铭3根据临床所得 ，从肝论治腰痛 ，辨证论治采用柴胡疏肝散 、一贯煎 、大黄附子汤等方 ，亦取得较佳疗效 。4 讨 论腰痛病从肝着手治疗 ，调畅肝之气血功能 ，使腰部气行血畅 ，可提高治疗腰痛疗效的目的 。 故临证治疗腰痛 ，强调从肝论治不失为治疗腰痛的一种重要方法 。 但中医治病 ，贵在辨证论治 ；腰痛之疾 ，亦贵在辨证 。 这要求我们临证既不排斥其他常规治法 ，又要详于辨证以治肝 ，有其证便用其药 。 既不可刻意求奇 、标新立异 ，亦不可墨守成规 、以偏概全 。参考文献1史玲 ，陈健 . 按肝郁证针刺治疗腰痛 J. 中国民间疗法 ，2003，11（9）：10.2闫福庆 . 从肝论治腰痛 52 例 J. 中国疗养医学 ，2004，13（40）：211.3楚顺铭 . 腰痛从肝论治体会 J. 河南中医学院学报 ，2004，19（110）：52.（收稿日期 ：2008-10-04）浅析腰痛从肝论治林素财 ，刘紫凝临床报道 749- -
