1、PBL案例分析,第三组成员： 李德行、李政芳、李尚宾、李有程、黄胜波、黄钰清、梁侃、胡芳芳、姜颖,案例,患者，女性，65岁，工人。反复左上臂疼痛、发麻3周，因加重并出现上腹不适而住院 ；入院前3周开始反复左上臂疼痛、发麻,多于夜间发作，持续3-10多分钟不等，症状都能自行缓解。今晨3时50分左上胳臂疼痛发作，持续不缓解，胸闷、出汗；同时上腹部饱胀不适。入院时，T36.5、P62次/min、R14次/min、BP140/80mmHg（急诊已用血管扩张剂）巩膜不黄，口唇不绀，颈静脉无怒张,右下肺中湿性罗音 ，心界不大,早搏2次/分，腹软，下肢轻度凹陷性水肿。,病史,有高血压史5年，血压190/90
2、mmHg，一直服尼福达。 （尼福达，又称硝苯地平缓释片，为抗心绞痛药。适用于高血压，可单独或与其它降压药合用。也可治疗心绞痛，尤其是变异型心绞痛。）,检查与诊断,检查：血压160/100mmHg，脉搏60次/min，心电图示“心肌缺血” 。 诊断：心绞痛,问题,1、患者反复左上臂疼痛、发麻，伴有胸闷、出汗，应考虑是哪一器官的病变？为什么？ 2、牵涉性痛的发生机理是什么？ 3、什么是冠心病？其临床表现哪些主要症状？可分为哪几种类型？ 4、左、右冠状动脉的来源、行程及主要分支？ 5、窦房结动脉发自何处？ 6、什么是动脉粥样硬化？它与高血压、冠心病有何关系？ 7 、目前冠心病的最佳诊断方法有哪些？,
3、怀疑心脏冠心病,冠心病临床表现为典型胸痛： 因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。,牵涉性痛,牵涉性痛是内脏受到了伤害性刺激或者发生病变时，疼痛的定位很不明确，有时可以涉及体表部位。例如心肌缺血时疼痛可发生在心前区、左臂或左肩等体表部位，此种现象称为牵涉性痛。,如图所示，内脏痛觉传入纤维的分支在脊髓背角中与某些接受皮肤痛觉传入纤维的相同的第二级神经元发生突触联系。当内脏痛觉传入纤维受到强烈刺激时，来自内脏的疼痛感觉可扩散到在正常情况下只传导来自皮肤的疼痛感觉的某
4、些神经元中去，导致人们感到痛觉似乎是起源于皮肤部位本身。,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。,症状： 1、心绞痛是冠心病的主要临床症状。 2、在运动时有胸闷、心悸、气短 、头痛、牙痛、腿痛 。 3、在听噪声时有心慌、胸闷的症状 。 4、脉搏不齐反复出现以及心跳过速或过缓的症状。 冠心病类型： 1、心绞痛型；2、心肌梗塞型；3、无症状性心肌缺血型；4、心力衰竭和心律失常型；5、猝死型。,左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行35mm后，
5、分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。,右冠状动脉起自右主动脉窦，长度13mm,经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。,窦房结动脉,窦房结动脉是窦房结的主要供血血管，是左、右冠状动脉的一个或两个分支 。,窦房结动脉上腔静脉支,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。其特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，由于在动脉内膜上积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。,动脉粥样硬化、高血压、冠心病,血压过高，血流对血
6、管壁的冲击会损害血管内膜，内皮的功能受到损伤后，血液中的脂质更加容易沉积在血管壁，促进动脉粥样硬化的发生和发展。当动脉粥样硬化波及到冠状动脉时即所谓的冠状动脉粥样硬化，也就是冠心病。,诊断方法,心电图 ：通过体表记录的心电信号，来了解心肌电生理变化，以波型的改变判定缺血、梗死的范围，并推断冠状动脉病变的部位。 放射性核素检查 ：通过发射正电子的核素来标记心脏受体激活剂或拮抗剂来反映心肌血流。 血管造影 ：通过心导管注入显影剂，通过观察在X线下显示的显影剂充盈情况来反映冠状动脉的病变程度 。 血管内超声 ：通过导管上的超声探头来观察冠状动脉的层次结构，粥样硬化斑块的部位、大小、类型、组织学特征,
7、血管造影,血管内超声,心电图,冠心病治疗,1、药物治疗 2、经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 3、冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG）,心身健康，幸福一生！,患者：T36.5、P62次/min、R14次/min、BP140/80mmHg 正常值：T36.237.2 、P60100次/ min 、R1620次 /min、BP120 /80mmHg T:体温，P：脉搏 R：呼吸 BP：血压,颈静脉怒张,正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧位时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处，若超过上述水平或半卧位45度时，颈静脉充盈、胀大、饱满则称颈静脉怒张，表明静脉压增高，为不正常现
8、象。颈静脉是右心房的压力计，它可以反映右心房压力变化及容量变化。,机理,1、右心衰竭：肺心病、先天性心脏病及风湿性心脏病均可导致右室前负荷过度而引起右心衰竭，使体循环淤血； 2、心腔充盈受限：正常时心包腔内压力低于大气压，也低于心房压和心室舒张压。当心包渗出液迅速积聚和（或）渗液量超过一定水平时，心包内压力即急骤上升，或心包增厚、僵硬。纤维化，使心包缩窄，整个心脏和大血管出口均受到压迫，妨碍心室舒张和充盈影响血液回流到右心，使静脉压升高； 3、上腔静脉阻塞，使上腔静脉回流受阻，造成颈静脉怒张 。,湿罗音,由于吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物（如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等）形成的水泡破裂所产生的声音；或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时，突然张开重新充气所产生的爆裂音 。,湿罗音临床意义,湿罗音是肺与支气管病变的表现。湿罗音散在性分布常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿；在两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿、支气管肺炎；一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌及肺出血等。,凹陷性水肿,凹陷性水肿一般是液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，所以压之呈凹陷，其机制是组织间隙液生成大于回收。大部分的水肿都是这个，比如肾性的水肿，心源性水肿等。,
