1、334 生堡塞旦L型堕度苤查!生!旦箜!Q鲞箜!塑鱼!垫!垒!璺!里型!塑!塑!Q!：!堂：!儿童急性肾损伤诊断标准的解读曾海丽杨华彬标准方案指南【摘要】 近年来，国际危重症医学和肾脏病学等多个学科的专家趋向于以急性肾损伤取代急性肾衰竭，对急性肾损伤的定义、诊断标准、分期、治疗和预后等有了新的观点，诊断标准不断更新，以期达到共识。临床上积极寻找更适宜的诊断时间窗和临床观察指标，制订更科学合理的诊断和分期标准，便于早期诊断、早期干预以降低其病死率。现就近年相关文献对儿童急性肾损伤诊断标准的演变脉络及临床应用作一解读。【关键词】 急性肾损伤；诊断标准；JL童；解读Interpretation of
2、 diagnostic criteria about acute kidney injury in children z帆g HailiY帆g HuabinDepartmentof Nephrology，Guangzhou Women and ChildrenS Medical Center，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，ChinaCorresponding author：昭Huabin，Email：yanghuabinvo)sinacorn【Abstract】 In recent years，expels of internati
3、onal nephrology，emergency medicine and other disciplines tendto substitute acute kidney injury for acute renal failureThere is a new point of view about the definition，diagnostic criteria，staging，management and prognosis of acute kidney injuryWith diagnostic criteria constantly updated，it comes upto
4、 an expectation of united criteria as well as reaching a consensusContinuously looking for more suitable for both timewindow of clinical diagnosis and clinical observation indicators，and clinically making out much more scientific and rea-sonable standard of diagnosis and staging，which contribute to
5、early detection and early intervention as a result of eventually mortality rate reductionThis paper gives an interpretation for the procedure of evolution about diagnostic criteriaon acute kidney injury in children according to the related literatures updated in recent years【Key words】 Acute kidney
6、injury；Diagnostic criteria；Child；Interpretation儿童急性。肾损伤(AKI)是一种涉及多个学科的儿科常见临床危重综合征，其病因繁多、病情复杂、预后较差J。近年来国内外危重症医学和肾病专家对急性。肾衰竭(ARF)的概念进行了广泛而深入的论证，ARF包含在AKI之中，AKI更能体现急性、相对轻度的。肾脏损伤，在肾受损即使表现为尿量与血生化指标的微小变化时，也常提示将发生严重不良的临床预后一。1 AKI的定义ARF的概念已沿用了50多年，传统上定义为肾小球滤过率(GFR)迅速下降，临床表现为与体内水钠失衡有关的血清尿素和血肌酐(SCr)突然或持续增加，多指
7、较严重的肾衰竭，甚至进展到需要透析的程度J。文献报道，对ARF的定义多达35种，其诊断标准不统一，缺乏统一的分期和分期指标H J。随着相关理论不断更新和临床诊疗技术不断地进步，人们认识到SCr的升高及GFR的降低与AKI病死率的增加密切相关，在多种致病因素作用下，AKI患者早期往往没有任何DOI：103760cmajissn2095428X201505006基金项目：广东省自然科学基金(8451012001000754)；广东省科技厅基金(201 18031800374)作者单位：510120广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心肾内科通信作者：杨华彬，Email：yanghuabinvips
8、inacoln不适，患者缺乏对AKI的警惕性，而直接影响了早期就诊，AKI逐步发展为不可逆的肾损伤，以致延误病情，故早期诊断和干预是降低肾损伤病死率的关键H引。近10年来，全球先后成立一些危重症肾病组织，致力于ARF诊断标准的统一和早期防治。急性透析质量倡议组织(ADQI)在2002年提议将ARF一词改为AKI，阐述了AKI的概念，从识别损伤肾功能的危险因素开始，全面认识急性肾功能减退的变化过程。AKI是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、肾病理检测或影像方面的肾损伤标志物的异常“J。此概念的基本出发点是将ARF的临床诊断提前，概括了从。肾功能改变到最终肾衰竭整个过程，是对急
9、性。肾功能不全或ARF的替代和扩展。改善全球。肾脏病预后组织(KDIGO)在2012年发表AKI的临床实践指南，提出AKI的新定义，符合下列条件之一为AKI：48 h内SCr升高265 p。molL；或过去的7 d内SCr升至基线值的15倍或以上；或尿量持续6 hO5 mL(kgh)1。与传统的ARF定义相比，AKI的定义通过SCr和尿量的微小变化将轻度肾功能受损这个病理状态进行量化，涵盖了从肾功能轻微改变到最终肾衰竭整个过程，为临床早期诊断、干预及预后评估提供了客观依据J。万方数据尘堡塞旦!型堕壅苤查!堡!旦箜!鲞筮!塑堡坐!垒2趔垦!垫旦!尘坐!堕塑!旦!型：!盟!：! 3352 AKI的
10、诊断标准传统ARF多以SCr上升的绝对值来定义ARF，其上升幅度未达至共识。急性肾损伤网络组织(AKIN)提出AKI的诊断标准是肾功能在48 h内突然减退，SCr绝对值增加265斗molL，或SCr较基线值升高50，或尿量减少50黧第孤12 h淼黜降75，或scr354斗”oLL且 三：，7急性增加至少44molL 一注：SCr：血肌酐；GFR：肾小球滤过率SCr：serum creatinine；GFR：glomerular filtration rate表2急性。肾损伤网络组织急性肾损伤分期标准基于肾脏疾病危险一损伤一衰竭一功能丧失一终末期肾病(RIFLE)分期标准，2005年Table
11、2 Staging criteria of acute kidney injury of Acute KidneyInjury Networkbased on riskinjuryfailurelossend(RIFLE)staging criteria(2005)分期 血肌酐 尿量1期 增加26 5斗molL或增至基6 h2期 增至基线值的23倍 12 h3期 增至基线值的3倍或35424 h，或无尿，12 h2012年KDIGO再次更新了AKI的诊断标准及分期，分为3期(表4)，明确48 h内SCr265 IxmolL或基线值15倍为AKI标准，患者SCr和尿量符合不同分期时，采纳最高(最
12、差)分期“J。但新生儿。肾功能仅为成人的14，2岁儿童肾功能才达到成人水平，其SCr正常值低于成人，儿童尿量也因年龄、个体差异等因素影响差异较大，故对于儿童AKI的评估仍存在一定局限性，其合理性仍未达成共识3|。表3儿童肾脏疾病危险损伤一衰竭一功能丧失一终末期肾病(RIFLE)分期标准(2007年)Table 3 Pediatric riskinjuryfailurelossend(RIFLE)staging criteria(2007)分期 eCCl(用Sehwartz公式计算) 尿量危险期损伤期衰竭期功能丧失期终末肾病期eCCl下降25 4周持续肾衰竭3个月注：eCCl：估算肌酐清除率eC
13、Cl：estimated creatinine clearance表4 改善全球肾脏病预后组织急性肾损伤分期标准(2012年)Table 4 Staging criteria of acute kidney injury of Kidney DiseaseImproving Global Outcome(2012)分期 血肌酐 尿量，*。 增加265 pmolL或增至基线值的2029倍 基线值的3倍或升高值s期蠢黧1季8：鬻徽2淼掣，。删 疗或265 p。molL即可诊断AKI，将轻微肾损伤也纳人分期，提高了诊断为AKI的敏感度，为临床早期干预提供了可行性。把诊断AKI的诊断时间范围明确定义为
14、48 h内，而且排除了患者有血容量不足及肾后阻塞造成。肾损伤的因素m J。儿科改良的RIFLE分期诊断标准是考虑到儿童的体质量指数存在较大的变异性，SCr清除率的变化万方数据336 生堡塞旦!空堕座苤查垫!生!旦笙!鲞箜!塑竖生!垒PP!业!尘塑!塑!些!：!堕!：!差异较大；此外，婴幼儿肌肉总量较少，部分婴幼儿SCr可能无法达到354 IxmolL旧J。为了更适应于儿童人群，在ADQIRIFLE分期标准的基础上进行修改，采用Schwartz公式计算经身高校正的估算肌酐清除率(eCCl)替代SCr及GFR水平，保留了对尿量监测的临床指标，并延长了监测尿量持续变化的时间从而减少临床观察时间。与A
15、DQIRIFLE标准相比，儿童RIFLE分期标准消除了因儿童不同年龄、身高所致肌酐水平差异带来的影响，因此，儿童RIFLE标准更适合于儿童AKI的诊断。虽然GFR作为反映肾功能最有用的指标已被广泛接受，SCr可因年龄、性别、种族、饮食、活动量等因素影响，尿量可因体质量、利尿剂等因素影响，但由于GFR是估算的，而SCr是准确测量的，KDIGO-AKl分期标准仍采用实验室指标(SCr)和临床指标(尿量)作为主要临床观察指标，进而确定了2个适宜的诊断时问窗为48 h及7 d。KDIGOAKI标准融合了RIFLE和AKIN标准的各自优点，使AKI诊断标准演变成更具时效性、更高敏感度，更有利于流行病学的
16、研究。91。5 AKl分期标准的临床应用ADQIRIFLE分期标准广泛应用于AKI的危险因素、预后判断及临床的全面评估。RIFLE分期标准是有助于预测。肾功能的恢复、肾脏替代治疗的需求、住院时间和院内病死率。AKIN分期标准是对RIFLE分期标准的补充，而不是完全替代RIFLE分期标准。Yong等7。18 o研究显示，RIFLE和AKIN分期标准在心脏手术后中诊断AKI有同等的实用性、预测预后的精确性及预测危险因素的能力。临床上以RIFLE和AKIN分期标准为基础，结合2种诊断标准的优点，提高诊断AKI的敏感性和预测预后的准确性，更适用于健康成年人。考虑儿童为生理特殊的人群，儿童RIFLE标准
17、更适合儿童AKI的诊断。在大量关于心胸外科、外科或危重患儿AKI院内病死率的研究中证实了KDIGOAKl分期标准能较精确地反映AKI的发病率、病死率、预测AKI的严重程度及预后转归，对AKI的诊断更具时效性及敏感度。基于KDIGO标准，即使轻微的肾功能变化也被认为是心脏手术后30 d病死率的独立预测指标9|。6小结随着AKI的定义、诊断标准等逐渐达成共识，以期早期识别、诊断、预防、积极干预，。肾功能可完全恢复，从而改善预后、降低病死率，如果延误诊治，可能遗留慢性肾功能不全或需要透析治疗以维持生命181。在临床实践中，。肾功能降低的早期检测及准确估计受到SCr、尿量变化的限制，可能需要更敏感和特
18、异的生物标志物，但这些标志物尚处于评估阶段，临床应用还有待于进一步评价2 0|。参考文献1Restrepo de Rovetto C，Mora JA，Alexandre Cardona S，et a1Acute kidney injury applying pRifle scale in Children of Hospital Universitario delValle in Call，Colombia：dinical features，management and evolutionJColombia M6dica，2012，43(3)：2002052Slew ED，Deger SMRe
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