1、201 年 月 重症医学科医院感染管理质量自查记录检查内容 项目 完成情况科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员80% 以上，并记录完整。是 否提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。 是 否医院感染相关制度落实及持续改进情况科室感控小组每月根据科室感控管理情况正自查，并记录完整。是 否科室发生医院感染散发病例在 24 小时内上报。 是 否感染病例上报信息内容完整，填写准确，诊断正确。 是 否感染病例的监测和上报发现有共同感染源或临床症候群相似病例聚集现象立即上报。是 否接到检验科确定为多重耐药菌感染的患者时，医生在 24 小时内按要求开“接触隔离”医嘱并上报感染管理科，并在
2、病程中记录完整，进行抗菌药物合理应用的调整。是 否护士接到通知，在病人一览表和床头放置隔离标识。 是 否按多重耐药菌感染种类的隔离要求对患者实行单间或同种病原体感染患者隔离或者床边隔离。是 否医疗仪器（如血压计、听诊器、体温表）等专用。不能专用的一用一消毒。是 否严格执行消毒隔离制度。多重耐药菌患者床单元每日消毒。 是 否接触多重耐药菌感染/定植患者时做好个人防护规范（隔离衣、手卫生、手套、防护眼罩或面罩等） 。是 否多重耐药菌感染患者的管理根据多重耐药菌谱合理使用抗菌药物。 是 否治疗室、病室每日消毒。 是 否严格控制出入人员，工作人员进入 ICU 应衣帽整齐、戴口罩、换鞋套。医务人员患有感
3、染性疾病不得进入 ICU。是 否消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求。 是 否消毒液正确配置、标识规范齐全。 是 否手卫生设施符合要求，包括洗手液、速干手消毒液、干手纸、水池及周边的清洁。考核科室 1/3 的医务人员手卫生相关知识，已正确掌握，每月手卫生督查不少于 3 次。是 否提问医生了解科室当月出现前 5 位病原菌名称。 是 否一次性医疗卫生物品严禁重复使用。无过期灭菌物品、一次性医疗用品和消毒剂。是 否科室防护用品配备齐全，并取用方便，合理使用防护用品（口罩、帽子、防护眼镜或面罩、隔离衣） 。是 否病区感染管理情况呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿道感染、中心静脉导管 是 否相关血流感染等主要部位感染的预防控制的相关国家指南制度与措施落实评估：患者转出、出院或死亡，应对床单元进行终末消毒。 是 否定期对净化空调系统清洁和维护并记录。 是 否医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全 是 否上月重点追踪项目针对上月重点追踪项目督导落实情况 是 否存在问题整改措施时 间：检查者：落实整改追踪时间：检查者科主任： 护士长： 日期： 年 月 日
