附件一：泰安市居民基本医疗保险门诊慢性病补助申报表姓名 性别 出生年月参保单位（社区）社会保障号码（身份证号码）一寸彩色照片住院时间 治疗医院 住院号病情简介申请病种名称门诊定点医院名称患者签名：年 月 日病情摘要： 医保医师意见：确诊病种名称：并发症情况：医保医师签名：年 月 日科主任意见：科主任签名：年 月 日医院审核情况院医保办意见：（盖章）负责人签字：年 月 日医保经办机构评审委员会意见确诊病种名称： 并发症情况： 主任委员签名：（盖章） 年 月 日注：此表一式 2 份，医疗保险经办机构、定点医院各 1 份。
