发热门诊病人登记表接触史编号 日期 患者姓名性别年龄 详细地址 联系电话发病日期 主要症状体温 拟诊断疫区 患者处置措施 医生签字注：14 岁以下，填写家长姓名；发热/皮疹患儿及时转诊，填写转诊记录单；若为疑似重大传染病，如 H7N9 患者，及时隔离并报告；若为一般性传染病，确诊后填写传染病报告卡，报至防保科进行网络直报。
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