1、医 技 科 室评审指标 评审方法 评审细则 相关部门 任务2.3.2 严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、 “危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。抽查 5 项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求，每项扣 0.5 分。 医务科、检验科、各临床科室3.3.1.1.1 符合医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管
2、理，不得分。检验科3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。查阅相关资料，并实地考查。临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣 0.5 分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣 0.5 分。 检验科3.3.1.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法 ，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 （5 分）3.3.1.1.3 提供 24 小时急诊检验服务，明确急诊检验报
3、实地考查，并抽查 3 个检验项目不能提供 24 小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要检验科告时间，临检项目30 分钟出报告，生化、免疫项目2 小时出报告。（临检、生化、免疫各 1 项） 。求，每项扣 0.5 分。3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。查阅相关资料，并实地考查。检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。检验科3.3.1.2.1 有实验室安全管理制度和流程。查阅相关资料。 无制度和流程，或无安全记录，不得分。未开展安全培训，扣0.5 分检验科3.
4、3.1.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。查阅相关资料，并实地考查。分区不合理，扣 1 分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5 分；工作流程不合理，扣 0.5分。检验科3.3.1.2 有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 （7 分）3.3.1.2.3 实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。查阅相关资料，并实地考查。实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5 分。检验科3.3.
5、1.2.4 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。查阅相关资料。 无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5 分。 检验科3.3.1.2.5 实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。查阅相关资料，并实地考查。无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣 0.5 分。检验科3.3.1.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 （1 分）查阅相关资料。 资质不符合要求，每人扣 0.2 分；。 检验科3.3.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （5分）查
6、阅相关资料，实地考查并抽查10 份检验报告单。未开展室内质控或未参加室间比对或室间质评工作，扣 2 分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目30 分钟，生化、免疫常规项目1 个工作日出报告，微生物常规项目4 个工作日）出具报告，每份扣 0.5 分；报告格式不规范，每份扣 0.2 分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外） ，每份扣 0.5 分。检验科3.3.1.5 成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有 POCT 项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。 （2查阅评审前 3 年相关资料。无管理小组，扣 1 分；未制定管理计划和质量控
7、制指标，扣 1 分；无 POCT 项目室内质控和室间质评检验科分） 记录，每少一项扣 0.5 分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣 0.5 分。POCT 项目应未开展院内比对扣 0.5 分3.3.2.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定 ，取得放射诊疗许可证 ，服务满足临床需要，提供 24 小时急诊影像服务。查阅相关资料，并实地考查。未取得放射诊疗许可证 ，不得分；X 线影像、超声检查、CT 不能提供 24 小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣 1 分。 影像科3.3.2.1.2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。查阅本年
8、度人事档案。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣 1分；科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格，扣 0.5 分；其他人员资质不合格，每人扣0.2 分。影像科3.3.2.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定 ，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24小时急诊影像服务。 （6 分）3.3.2.1.3 科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。查阅相关资料，并实地考查。科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣 0.5 分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流
9、程，扣 0.5 分。影像科3.3.2.2.1 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。查阅相关资料，并访谈 1 名员工。无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣 1 分；无质量控制记录，扣 1分。影像科3.3.2.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。查阅相关资料，并实地考查。无定期校正和维护记录，扣 0.5分；设备运行完好率95%，扣0.5 分。 影像科3.3.2.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （5 分）3.3.2.2.3 采用
10、多种形式，开展图像质量评价活动。查阅相关资料，并实地考查。未开展，不得分。无评价结果与改进措施扣 1 分 影像科3.3.2.3.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。抽查近 1 年 X 线影像、超声检查、各 1 份报告和片子。出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2 分；未执行审核制度，每份扣 0.2 分。影像科3.3.2.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5 分）3.3.2.3.2 有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。查阅评审前 3 年相关记录。未定期召开疑难病例分析与读片会，扣
11、 1 分。无重点病例随访扣1 分影像科3.3.2.4 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵3.3.2.4.1 制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。查阅相关资料，并实地考查。无相关制度，或未通过环境评估，不得分。未定期检测扣 1 分 影像科照实施并记录。（4 分）3.3.2.4.2 有受检者和工作人员防护措施。实地考查。 无受检者防护措施，扣 1 分；无工作人员防护措施，扣 1 分。 影像科3.4.4.1 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2 分）查阅相关资料，
12、实地考查，抽查5 份运行或归档输血病历。未与指定供血单位签订供血协议，扣 0.2 分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2 分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。检验科3.4.4.2 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 （5 分）3.4.4.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次） 。查阅评审前 3 年相关资料。未定期进行培训，不得分。检验科3.4.4.3 开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 （3分）3.4.4.3.1 制定血液
13、贮存质量监测规范与信息反馈制度。查阅相关资料，并实地考查。无制度，不得分。检验科检验科3.4.4.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请、3.4.4.4.1 制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单查阅评审前 1 年 无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完检验科 检验格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。相关资料。 整，扣 0.2 分；大量用血未报批审核，扣 0.2 分；临床用全血或红细胞超过 10U 未履行报批手续，扣 0.2 分。科3.4.4.4.2 制定输血前的检验
14、和核对制度，实施记录及时、规范。查阅相关资料，并访谈 2 名相关人员。无制度，不得分；不熟悉核对制度，每人扣 0.3 分；缺少实施记录、或不规范，扣 0.5 分。 检验科、护理部检验科、护理部审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 （3 分）3.4.4.4.3 制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，抽查 2 名相关人员。无紧急用血的应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣 0.5 分。检验科检验科3.4.4.5.1 制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。查阅相关资料。 无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO 正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物） ，每项扣0.3 分。检验科检验科3.4.4.5 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 （2 分）3.4.4.5.2 做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。查阅评审前3 年相关资料。未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣 0.5 分；未参加国家级或省级室间质量评价机构检验科 检验组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣 0.5 分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣 0.2 分。科
