1、微创手术安全与防护,第四军医大学西京医院麻醉科魏晓磊,手术安全永恒话题,病例,患者：女，43岁，因子宫脱垂、子宫肌瘤，行子宫全切及阴道修补术。即往无腰腿部疼痛史，血小板108109L，PT、APTT正常。连续硬膜外麻醉，膀胱截石位下行阴道修补术1小时40分。后仰卧位开腹行子宫全切术2小时。,结果,术后次日，病人述右侧腹部以下感觉较差，右小腿无力，站立不能，小腿外侧及足背麻木，无感觉。查体：胸10以下痛觉减退，小腿前外侧及足背感觉障碍，膝关节运动尚可，踝关节运动困难，足不能背屈和外翻，抬腿见足下垂内翻呈马蹄内翻畸形。举步时右下肢抬高，作跨阈步态。单足站立困难。,肌电图：示右腓总神经传导消失。MR
2、I：椎管内未见异常诊断：腓总神经损伤,愈后：,3天后除小腿外侧及足背感觉障碍外其他部位感觉恢复正常。经神经营养药及理疗2月以后踝关节功能稍恢复，仍呈跨阈步态，出院。,台大误用艾滋患者器官移植5人,手术部位错误,2009年湖北通城县一位八旬老人右腿骨折，通城县中医院医生竟为其好端端的左腿动手术，装了金属板，术后才发现开错了刀。 同年，湖北仙桃市一家医院又对一左侧腹股沟疝的患者实行了右侧腹股沟疝手术。,福建三明麻醉死亡案,冯XX，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡
3、。章XX，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。邹XX，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。姜XX，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。,临床麻醉
4、中可能出现的坏事件,未签字就麻醉麻醉手术病人弄错病情不了解就麻醉麻醉方法选择错误判断失误硬膜外穿刺损伤脊髓局麻药静注射全麻醉注入硬膜外全麻药未注入（注的是水）药物注入动脉药物过敏致死输血错误反复气管插管至损伤药物误注,手术部位做错麻醉机断电没发现全麻后呼吸机未开钠石灰失效气管插入食道未发现气管脱出未发现螺纹管破致漏气致呼吸无效术中知晓困难气道估计不足心律失常低血压没发现术后呼吸抑制至缺氧老师不在就打药？脱岗电梯里呼吸心跳停止,解读：,墨菲定律：If there are two or more ways to do something，and one of those ways can resu
5、lt in a catastrophe，then someone will do it（如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择）。凡事只要有可能出错，那就一定会出错。（另一种说法：有可能造成的差错，必将造成。） 一块面包片掉地毯上，可能总是涂奶油的那一面着地 （最坏的结果）。在倒霉者的后面，一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。,海恩法则,德国人海恩：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。称为海恩法则。海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任。,事前无警示
6、、事后不警醒=灾难性后果,安全管理的重要法则：“墨菲定律”和“海恩法则”,“墨菲定律”：一切皆有可能。 “海恩法则”：一切均可未雨绸繆。 应将一切事故消除在萌芽之中。,微创手术分类与特点,泌外微创手术分类与特点,泌外微创手术特点,高龄患者多心肺功能耐受差特殊手术体位微创的代价-内伤止血与凝血矛与盾,术前访视合并症评估,知己知彼，百战不殆 常规访视，综合评估，结合手术，因人而异。知其然，知其所以然 冲洗液、电切液/抗凝药分类两害相权取其轻 疾病影响与手术麻醉风险,术中常见危象及处理,经尿道前列腺电切综合征,TURS 是因为在TURP 术中冲洗液（一般选用的是5%的甘露醇电切液）经手术创面大量、快
7、速吸收（TURP病人灌洗液吸收量约为1030ml/min，平均吸收6002000ml最多者可达8000ml)所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷，严重者可引起死亡。,流行病学：,国内报道经尿道电切综合征（TURS）的发生率约为2%6%、死亡率为0.6%1.6%。 国外报道在TURP术中有5%-10%的病员灌洗液吸收达1-2L，轻微和中等程度的TURS发生率为1%-8%。大量灌洗液吸收导致严重的TURS比较罕见。,原因:,产生TURS 最根本的原因是机体对冲洗液
8、的吸收。目前对冲洗液吸收的研究主要集中在以下方面:1. 冲洗液吸收途径:冲洗液进入体内的途径有二条，一是经血管内途径吸收，即直接通过被切开的前列腺静脉而吸收；二是经血管外途径吸收，即在前列腺包膜穿孔的情况下，冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收；或直接进入腹腔而被吸收，或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。,危险因素：,前列腺的大小手术时间的长短灌注液的压力和性质包膜是否穿孔原有基础疾病等,病理生理:,1、心脏 由于短时间内大量灌洗液被吸收入血液循环加重了心脏的前负荷，使病员心脏在短期内失代偿或者心脏病代偿阶段的患者短期内失代偿，导致左心衰，进而发展成为肺水肿。,病理生理:,2、血液 灌洗液
9、吸收对血浆蛋白的稀释很少超过25%，但是在严重的情况下血浆蛋白的稀释可以达40%-50%。由于灌洗吸收导致血浆胶体渗透压降低，进一步导致血浆中水分向组织间转移，引起第三间隙积水和组织水肿。 同时由于稀释性低钠血症，导致血浆晶体渗透压降低，导致细胞外的水进入细胞内引起细胞水肿。轻度水中毒时细胞内、外液量增加可不明显，轻度和慢性水中毒的症状也不明显。若发展为重度水中毒，大量水分进入红细胞内，致使红细胞膨胀、胞膜破裂，血红蛋白逸出而出现溶血。此外由于红细胞的破裂，钾离子释放入血可导致一过性血钾升高。,病理生理:,3、脑 血浆晶体渗透压降低引起脑细胞水肿，是一个严重的问题，若不及时处理，在术后几小时可
10、发展成为危机生命的脑疝 4、肾脏 灌洗液吸收后导致渗透性利尿一方面加重了肾脏负担，另一方面心衰所致低血压，导致肾灌注不足而缺氧，损害肾功能。肾水肿可导致少尿或无尿。此外低渗性血管内溶血，血红蛋白分解物易沉淀在肾血管导致急性肾衰。,临床表现：,1、循环系统（1） 血压变化 TURS早期可因为冲洗液在短期内快速、大量地吸收入血而使循环容量增高，临床表现为高血压，收缩压可在原有基础上升高2060mmHg。一般高血压发生在阻碍期末，高血容量最为明显的时候，持续时间一般为30 分钟。 随着病情的进展，病人进入泄漏期往往发生在TURP 术末，低血容量最为明显之时。此时收缩压往往只有5070mmHg，常伴有
11、心动过缓。此时病人对治疗反应较差，一些严重的病人可能会诱发心功能不全。,临床表现：,(2) 心率及心电图异常 TURS 早期出现心率加快，往后可以出现心动过缓，心率较正常水平下降1015 次/ 分。心电图表现为窦性心动过缓， p 波低平或消失，QRS 波增宽，ST 段下移，T 波倒置，部分患者可出现室性心动过速。若心率过慢并伴低血压时常可导致心衰。,临床表现：,(3) 呼吸道症状 呼吸困难是TURS 的常见症状，可能是冲洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡通气换气功能所致。继续发展后可导致发绀和肺间质水肿。全肺水肿一般发生在阻碍期末，低血压开始出现时。中等度的代谢性酸中毒可以加重呼吸道症状，但只有当肺
12、水肿或脑病损害正常呼吸时血pH 值才会降到危险值。,临床表现：,(4) 胸痛 有些病人在冲洗液开始吸收并且血压升高2025mmHg 后出现胸痛的症状。此种胸痛大多持续10分钟左右或当动脉压降低后自行缓解，其机理尚不清楚。(5) 少尿、无尿 少尿、无尿易发生于血钠明显降低的病人，且病人术后常规进行膀胱冲洗，症状常被忽视。,临床表现：,2、神经系统(1) 皮肤感觉异常(2) 一过性黑视(3) 头部不适。主要表现为恶心、无意识行动和行为混乱。当血钠低于120mmol/ L 时，中枢神经系统受损进一步加重，可以出现肌肉震颤、肢体运动不协调、意识障碍和昏迷。,诊断：,缺乏可预测的一致表现，诊断比较困难。
13、术中或术后出现烦躁不安、恶心呕吐（腰麻及其引起的低血压也可引起呕吐和恶心，与急性低钠血症引起者无法区别）、呼吸困难、血压升高、心动过缓等表现，尤其在术中灌洗液出入量不平衡，中心静脉压有升高的趋势，手术时间过长（超过90min)时，应怀疑有TURS的可能，如急查血钠离子水平显著降低则有助于诊断。如在灌洗液中加入乙醇（0.5%1%）作为标记物，则可通过测定呼吸中的乙醇水平来估计灌洗液的吸收。无创、敏感，能发现10min内100150ml液体的吸收，比频繁监测血清钠离子浓度更实用。,治疗：,治疗关键在于及时发现早期症状，支持疗法是处理TURS的最重要治疗方法。1、立即通知医生暂停手术并引流出膀胱内液
14、体，保持引流通畅2、使用速尿利尿，即可减少血钠排出，又可快速脱水，减轻心血管负担3、使用高渗盐水纠正低钠血症，5%的高渗氯化钠静滴，（1mmol/L/h）4、红细胞携氧能力降低，肺水肿则影响气体交换量，所以应加压给氧5、发生脑水肿时，应用甘露醇地米降低颅内压，减轻水肿6、检查电解质、血气分析，尽快完成手术,术前充分评估，做好预案术中严密监护，及时处理,预防：,低压灌洗。冲洗液高度降低，最高不超过心脏水平60cm；一般灌注压在7.5kPa以下；或在膀胱造瘘下手术；术中保持冲洗液通畅，避免组织碎片、血块等堵塞，注意清洁电切镜内外鞘，避免冲洗压力升高缩短时间。尽量将电切时间控制在60min以内彻底止
15、血。及时电凝动脉喷血，术中开放的静脉减少到最低限度避免损伤。避免误切深层包膜，避免包膜穿孔及膀胱穿孔严密观察。术中严密观察患者意识、心电、血压等，尤其对心肺功能障碍、凝血功能差者，术中应定时检测血钠值仔细记录液体量（灌注量与排出量），若相差大于1000ml应暂停手术并急查电解质,TUR-BT并发症,闭孔神经反射（闭孔肌痉挛）：闭孔神经靠近膀胱侧壁走行，当它直接被电流刺激，会发生闭孔肌痉挛，引起腿内收，影响手术操作，增加膀胱穿孔、出血的风险。,过敏反应,麻醉意外,微创手术的安全护理,-根据生理、解剖知识-选择良好体位附件-考虑病人舒适度-借鉴国外体位专家经验,手术医生,手术室护士,麻醉医生,共同
16、参与,标准手术体位特点,压疮,尺神经损伤,桡神经损伤,腓总神经损伤,标准手术体位的安置方法,截石位,传统仰卧位直线型,标准仰卧位曲线型,1、双手至搁手板上，外展小于90，避免损伤臂丛神经,头部抬高3-5cm,肩部适当抬高，使颈椎处于水平位置,标准仰 卧 位,2、头部垫高35 保持前屈，有利于放松颈部肌肉和静脉回流3.腰背部应垫一3 厚的软垫，避免术后腰痛,膝关节下垫半圆型软垫。如手术时间长，足跟部应垫软垫,反掌位，手掌向前,旋前位，手掌向后,错误,4.腘窝下放一膝枕，维持正常生理弯曲，保持功能位置。5.约手带、约脚带松紧适宜，要求平插入一手掌为宜。6.放置麻醉屏风架，距患者颌下4060距离。,
17、7.远端关节高于近端关节，手臂在身体的前方,传统侧卧位,标准侧卧位,标准侧 卧 位,头、颈、胸下方放置整体侧卧位垫支持,双上肢置于垫有软垫的可调节托手架上，外展不超过90，双手臂呈抱球状,骨盆处用前后挡板固定,双下肢屈髋屈膝70，呈跑步状,传统俯卧位,标准俯卧位,标准俯卧位,头部置于有槽啫哩头垫上,双髋双膝关节屈曲20，膝关节及小腿下垫软垫,踝部背曲，足趾悬空,胸腹部用模块式俯卧位垫支撑,双手臂置于垫有软垫的可调节托手架上，肩肘呈90远端关节低于近端关节,手术体位摆放中注意事项,（一）在摆放体位前，再次核对手术部位，防止“开错刀”。（二）摆放时动作轻柔，保护静脉输液通畅。（三）按标准进行手术体
18、位摆放，用标准检查体位。（四）手术体位摆放是手术护士的专科技能，所以必须熟练掌握各种手术体位摆放的方法、要点。,手术体位摆放中注意事项,（五）正确、合理的选择体位用物，防止因体位用物使用不当致并发症发生。如使用过窄、过低胸枕可引起臂丛神经损伤；使用过细、过窄约束带可引起回流受阻，组织缺氧坏死。（六）选用柔软、舒适的床垫防止患者皮肤压疮形成，在易压伤部位如骶突部位垫软垫。（七）保护患者隐私权，不过分暴露患者身体，特别是隐私部位。,手术体位摆放中注意事项,（八）手术床单、体位垫如被消毒液浸湿应更换，并防止皮肤烧伤。（九）手术完毕，与医生一起检查患者有无压伤。如有异常，及时汇报护士长，送回病房后与病
19、房值班人员重点交班并作好记录。,手术体位安置原则,以患者舒适、安全为主，防止肢体受压。避免过度牵拉，避免压迫肌肉、肌腱、神经。要充分暴露手术野，便于手术者操作。保持患者正常的呼吸、循环功能。术中体位要牢固，防止因体位的变动而造成切口感染。避免发生各种体位并发症。,并发症,压疮,周围神经损伤,血管受压,腰背痛,循环系统并发症,呼吸系统并发症,颈椎损伤,体位安置不当容易引起的并发症,手术体位相关并发症,手术体位相关并发症,平卧位并发症：骨筋膜综合征、限制性脱发、受压点反应、臂丛神经损伤、尺/桡神经损伤、腰背痛侧卧位并发症：眼耳损伤、肺不张、腓总神经损伤、颈部损伤俯卧位并发症：眼耳损伤、乳房损伤、静
20、脉回流受阻、臂丛神经损伤,体位相关并发症,截石位并发症：限制性脱发、腓总神经损伤、臂丛神经损伤、尺/桡神经损伤、腰背痛、骨筋膜综合征坐卧位并发症：直立性低血压、气脑、气栓、坐骨神经损伤、四肢麻痹,截石位的改进,传统截石位的摆放,腿部受力点：腘部,小腿下垂膝关节弯曲大约60,托腿板支托病人的大腿,截石位常见的并发症,安置体位时，如果着力点不当，支垫物不合适，操作粗超而不协调，极易造成解剖性并发症。下肢损伤1.下肢静脉血栓形成（原因：压迫腘窝，小腿自然下垂影响下肢静脉回流，年龄较大或血液粘滞性较高的病人发生率更高）2.腓总神经损伤3.小腿筋膜综合征,改良截石位,根据患者仰卧屈髋高度将托腿架固定于手
21、术床上托腿架置于小腿肌肉丰厚处膝关节以上与腹部近似于水平位小腿由下垂改为水平位髋关节外展两腿间夹角呈100-110,改良截石位的特点,与传统截石位相比，改良后的体位使小腿由下垂变为水品位，不但避免了对腘窝的直接压迫，而且改善了小腿静脉血液回流，降低了血管内压力，从而防止了血管内皮损伤导致的血栓形成和小腿筋膜腔高压综合征的发生同时改良摆置法托腿板避开了对腓骨小头的挤压，有利于减少腓总神经损伤。,术中病人低体温,低体温对术中病人的危害：心律失常，当温度降至32以下时，就有明显的心动过缓和心输出量降低，同时还增加了发生心室纤颤的危险出血时间长低血钾及氧离曲线左移，影响组织的氧合，血液粘稠度增高，组织
22、灌注不良寒战，产生恐惧不适感机体耗氧量增加，加重心脏负担易诱发酸中毒倾向药物代谢减慢，麻醉苏醒延长维持正常体温是保证患者手术安全的重要条件,手术中导致低体温的原因,环境温度低围手术期输入大量液体及库血增加了降温作用术中反复冷盐水冲洗腹胸腔，可导致体温进一步丢失麻醉药物的影响,护理干预措施,保持适宜的室温用已加温的毛巾或小棉被为患者保暖皮肤消毒剂、腹腔冲洗液、库血宜放在恒温箱内加温或放在38的水浴箱内加温采用液体加温器保持切口周围无菌单的干燥，减少散热,环境安全与职业防护,背景资料,“医学之父”希波克拉底，在公元前5世纪撰写的著作论空气、水和地理位置就阐述了空气对人类健康的影响英国吉姆史密斯研究
23、苏联切尔诺贝利核泄漏和日本原子弹爆炸造成的核辐射后发现：核辐射对幸存者的健康危害相当于甚至低于目前较为普遍的空气污染-摘自英国公众健康杂志网站 从SARS-甲型H1N1流感通过空气与密切接触传播的疾病 充分证明：空气质量与人类的生存和健康息息相关,手术室的环境，对手术团队的每一位成员，特别是长期在这个环境中，工作的麻醉医生、护士的身心健康都有着极其重要的影响了解手术室中危害健康的因素，旨使在手术室全体工作人员，全面认识职业中的危险因素，增强自我防护意识，维护身心健康,Product 4麻醉废气,Product 1化学性危害,Product 2外科电器产生的烟雾,Product 3紫外线释放的臭
24、氧,手术室空气污染分类,常用挥发性消毒剂危害及防护措施,对黏膜有刺激性为致敏物质，动物实验证明有致突变、致畸和致癌,对黏膜有刺激性为致敏物质，动物实验证明有致突变、致畸和致癌,蒸发气体中含甲基丙烯酸甲酯和对苯二酚，可引起局部和全身毒性反应,戊二醛,骨水泥,甲醛,电刀异味与烟雾的防护措施,用带吸引装置的电刀,减少排放加强清除,用吸引器及时吸取,紫外线释放臭氧的危害与防治措施,臭氧是眼和肺组织最危险的的刺激物，慢性接触可导致肺组织纤维化，对动物证实有致突变、致畸和致癌性措施：照射期间避免进入消毒区域，定期测空气中臭氧浓度,紫外线空气灭菌器,紫外线灯,麻醉废气泄露污染原因,麻醉废气残留在手术室空气中
25、,产生,排污故障,临床中见到的废气清除系统故障,未接呼吸机上排废气管道,吸入麻醉药加药传输系统,1,2,3,4,5,常用吸入麻醉药物毒性研究结果,1 Baden JM,Simmon VF. Mutagenic effects of inhalational anesthetics.Mutat Res.1980;74:169-1892 Suprane Volatile Liquid for inhalation，Physicians Desk Reference,52nd Edition.Montvale,Medical Economics Co，19983 Baden JM,kundomal
26、YR,Mazze RI,Kosek JC.Carcinogen bioassay of isotlurane in mice.Anesthesiology.1998;69:750-753,长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒,长期接触麻醉废气*可在机体组织内逐渐蓄积而产生慢性氟化物中毒和遗传的影响：致突变性致癌性对生育能力的影响白细胞减少,1. 关于处理麻醉气体泄漏的指导意见. 中华医学会麻醉学分会. 2007-11-12.2. Fink BR, Shepard TH, et al. Nature. 1967 Apr 8;214(5084):146-8.3. Vieira E, Cleaton-
27、Jones P, et al. Anesth Analg. 1980 Mar;59(3):175-7.4. Lucchini R, Belotti L, et al. Med Lav. 1997 Sep-Oct;88(5):396-405.5. 李映兰. 高危科室护士职业安全防护存在问题及对策. Chin J Nosocomiol Vol. 13 No. 2 2003.,人类流行病学关于麻醉废气研究,1967年-1974年，由美国麻醉学医师学会（ASA）支持的有关微量麻醉气体对手术室工作人员健康影响的研究，调查了不同机构的73000位人员：妇女自然流产、肿瘤、肝脏疾病和肾脏疾病的风险升高，其后
28、代的先天异常风险增高男性肝脏疾病风险增高，其子女先天异常的风险也增高,1 American Society of Anesthesiologists Ad Hoc Commitlee on the Effect of trace Anesthetics on the Health of Operating Room Personnel.Occupational disease among operating room personnel：A national study.Anesthesiology.1974;41:321-340,关于麻醉废气的文献荟萃分析,后十年，支持-反对，有争论 198
29、5年ASA派流行病学及统计学专家组成小组对17篇报道，荟萃分析结果：工作在手术室中的女性自然流产风险增加30%暴露于麻醉废气的医师其子女先天异常风险增加男性与女性肝脏疾病的风险均增加了50%女性肾脏疾病的风险增加了30%，患宫颈癌的风险增加 专家又称以上被荟萃分析的研究均存在缺陷，包括回应率低、暴露麻醉药浓度水平、混杂变量、缺乏足够的信息等环境中应激压力,国外麻醉废气污染的限制标准,英国政府健康服务咨询委员会以8h作为时间加权平均值的微量麻醉气体浓度。氧化亚氮不超过100ppm。安氟醚和异氟醚不超过50ppm，氟烷不超过10ppm,美国职业安全局（OSHA）指出：任何工作人员暴露于卤化物麻醉药
30、物的废气浓度不得超过2ppm，持续时间不超过1h；当同氧化亚氮联合使用时不超过0.5ppm。当氧化亚氮作为单独使用时，不超过时间加权均值25ppm,国内专家对手术室泄露污染原因分析及推荐做法,2007.11中华医学会麻醉学分会关于处理麻醉气体泄露的指导意见,国内专家对手术室泄露污染原因分析及推荐方法,2007.11中华医学会麻醉学分会 关于处理麻醉气体泄露的指导意见,预防和控制手术室空气污染，保护手术室工作人员的健康，以人为本，是科学发展观的具体体现重视并关注手术室工作人员的身心健康是手术室管理者的职责给手术团队的所有成员，营造一个健康绿色的工作环境，是你、我、他，我们共同的义务,总结,小 结病患安全是医护人员永恒主题遇到问题思考、修正、创新安全舒适的环境是我们的追求,感谢聆听！,
