1、 林州市人民医院临床医师合理用药实施细则为加强我院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则，结合工作实际，制定我院临床医师合理用药实施细则一、临床合理用药基本原则（一）医生在临床诊疗过程中应按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。（二）医生不得随意扩
2、大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。（三）医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。（四）医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物不用，可用低价药的就不用高价药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和
3、影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。1严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。降低药品收入比例到国家规定范围，同时降低床日药费，提升基药比列。完不成者，视情况对责任人给予扣除文明奖、津贴、取消处方权、降级、降职、调离工作、吊销执业证书处理。2使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意，并执行贵重药品审批制度，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医生负责。3除抢救病人和抢救药品外，单剂型价格 100 元以上的必须经科主任审批，并在病程记录中有使用目的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不
4、充分的按不合理用药造成不良后果，由责任医师负责。4落实医院用药公示制度、单品种用药总量监控制度、医师用药情况监控制度、医师合理用药评价通报制度。5对临床用药情况，医院将常规进药师周督查并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重和滥用其它药品的，由医院“阳光用药监控小组”进行评价，确属不合理用药的，上报药事管理委员会，由其督促限期整改，并按药品总价的 20%处罚责任医师。（五）检验科要加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医生选用抗菌药物提供依据。临床医生对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采
5、集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。（六）药房药剂人员必须按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院阳光用药监控小组报告。（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及其他相关科室，按规定填写“药物不良反应监测表”报市食品药品监督管理局。二、抗菌药物使用管理（一）严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。 1单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：（）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（）单一药物不能控制的
6、需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。（）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。（）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（）利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。（）联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有科以上的集体会诊确定（结核病除外）。（）门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。2预防性抗菌药物使用原则：内科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患
7、者。3抗菌药物使用疗程：（）门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量（结核病除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医生必须在病历上予以记载。（）住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后 72-96 小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。（3）下列情况时可考虑预防性用药：手术范围大、手术时
8、间长，污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；异物植入性手术；高龄或免疫缺陷等高危人群；清洁工污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。（二）抗菌药物的分线管理规定为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为三线。1抗菌药物分线原则：（）第一线抗菌药物（非限制使用），疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要使用，处方不受限制。（）第二线抗菌药物（限制使用），与第一线药物相比较此类药物在疗
9、效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性。应控制使用。（）第三线抗菌药物（特殊使用），疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。2抗菌药物的三线分类（见我院抗菌药物临床指导原则分级表）。3抗菌药物分线使用规定 （）临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二线抗菌药物；第三线抗菌药物的选用必须从严掌握。（）临床医生可
10、根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物；患者需要应用第二线抗菌药物治疗时，需经具有主治医师以上技术职务任职资格的医师同意，并签名。需要应用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征，经院内会诊并经抗感染或有关专家同意，需经具有高级专业技术任职资格的医师同意，并签名。（）紧急情况下临床医生可以超级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，第 2 天必须有相应使用资格医师签名方可继续使用。4、选用二线、三线抗菌药物原则（）感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。（）免疫功能低下并发感染者。（）细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。抗菌药物分级表非限制类抗菌药物编号 药名及剂
11、型 限用适应症、人群1 青霉素钠注射剂 2 阿莫西林胶囊 3 头孢拉定胶囊 4 头孢唑啉注射剂 5 头孢克洛缓释片 6 头孢呋辛钠注射剂 7 头孢呋辛钠注射剂 8 头孢替安注射剂 9 红霉素肠溶胶囊 10 盐酸小檗碱片 11 克林霉素注射剂 12 林可霉素注射剂 13 磷霉素注射剂 14 甲硝唑注射剂 15 甲硝唑片 16 卡那霉素注射剂 17 庆大霉素注射剂 18 诺氟沙星胶囊 19 交沙霉素片 （二） 限制类抗菌药物编号 药名及剂型 限用适应症、人群1阿洛西林钠注射剂（苯咪唑青霉素） 铜绿假单胞菌感染2阿洛西林钠注射剂（苯咪唑青霉素） 铜绿假单胞菌感染3阿莫西林钠/克拉维酸注射剂产霉菌或怀
12、疑产霉菌（不包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染4 哌拉西林/他唑巴坦注射剂产霉菌或怀疑产霉菌引起的重症感染5 头孢西丁注射剂 胆道、腹腔感染6 头孢噻肟注射剂 敏感革兰阴性杆菌（除铜绿假单胞菌外）所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎7 头孢曲松注射剂 同头孢噻肟注射剂8 头孢地嗪注射剂 敏感革兰阴性杆菌所致中、重度感染9 头孢哌酮注射剂 敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染10 头孢他啶注射剂 同头孢哌酮注射剂11 头孢他啶注射剂 同头孢哌酮注射剂12 头孢哌酮/舒巴坦注射剂同哌拉西林/他唑巴坦注射剂13 头孢哌酮/舒巴坦注射剂同哌拉西林/他唑巴坦注射剂14 头孢美他酯片 慢支
13、急性细菌感染、敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎15 头孢妥仑匹酯片 同头孢美他酯片16 头孢孟多注射剂 治疗各种需氧菌所致的感染17 头孢地尼片 敏感菌所致轻中度下呼吸道感染、急性上颌窦炎18 丁胺卡那注射剂 G-杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿路感染的二线用药、感染性心内膜炎的联合用药（肾功能减退、65 岁和65 岁和8 岁尽量避免）9 去甲万古霉素注射剂40mg 甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药 G（+）球菌所致败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎重症感染10 万古霉素注射剂 稳可信 0.5g 同去甲万古霉素11 万古霉素注射剂 来可信 0.5g 同去甲万古霉素12 利奈唑胺注射剂 斯沃 0.6g 用于耐万古霉素细菌的感染13 伊曲康唑注射剂 斯皮仁诺 0.25g 不能耐受两性霉素 B 或其他治疗无效的曲霉病、中性粒细胞减少持续发热疑为真菌感染的经验治疗
