1、1国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）2009 年版 基层部分国家基本药物临床应用指南编委会人民卫生出版社目 录前言 .7说明 .7第一章 急诊及危重症 .7第一节 猝死和心肺复苏 .7第二节 高血压危象 .8第三节 急性左心衰 .9第四节 休克 .10一、低血容量性休克 .11二、感染性休克 .11三、过敏性休克 .12四、损伤性休克 .13第五节 糖尿病急性并发症 .14一、糖尿病酮症酸中毒 .14二、糖尿病高渗性昏迷 .14三、糖尿病乳酸性酸中毒 .15第六节 物物咬蜇伤 .16一、蜂蜇伤 .16二、犬（猫）咬伤 .16三、蛇咬伤 .17第七节 破伤风 .17第八节 中暑 .1
2、9第九节 淹溺 .19第十节 电击伤 .20第二章 感染性疾病 .20第一节 上呼吸道病毒感染 .20第二节 流行性感冒 .21第三节 急性化脓性扁桃体炎 .21第四节 急性气管支气管炎 .22第五节 慢性支气管炎急性加重 .22第六节 社区获得性肺炎 .23第七节 急性化脓性胸膜炎（急性脓胸） .23第八节 肺脓肿 .24第九节 感染性心内膜炎 .24第十节 急性膀胱炎 .25第十一节 肾盂肾炎 .25第十二节 化脓性脑膜炎 .25第十三节 流行性脑脊髓膜炎 .26第十四节 新型隐球菌脑膜炎 .272第十五节 结核性脑膜炎 .27第十六节 流行性乙型脑炎 .27第十七节 病毒性肝炎 .28第
3、十八节 细菌性食物中毒 .28第十九节 细菌性痢疾 .29第二十节 阿米巴病 .29第二十一节 伤寒、副伤寒 .30第二十二节 霍乱 .30第二十三节 败血症 .31第二十四节 水痘和带状疱疹 .32第二十五节 流行性出血热 .32第二十六节 猩红热 .33第二十七节 百日咳 .33第二十八节 炭疽 .33第二十九节 钩端螺旋体病 .34第三十节 疟疾 .34第三十一节 黑热病 .34第三十二节 血吸虫病 .35第三十三节 华支睾吸虫病 .35第三十四节 肺吸虫病 .35第三十五节 绦虫病 .36第三十六节 囊虫病 .36第三十七节 包虫病 .36第三十八节 肠道寄生虫病 .36第三章 呼吸系
4、统疾病 .36第一节 支气管哮喘 .36第二节 慢性阻塞性肺病 .37第三节 慢性肺源性心脏病 .38第四节 支气管扩张症 .39第五节 咯血 .39第六节 肺血栓栓塞症 .40第七节 急性呼吸衰竭 .40第四章 消化系统疾病 .41第一节 急性胃炎 .41第二节 慢性浅表性胃炎 .42第三节 慢性萎缩性胃炎 .42第四节 胆汁反流性胃炎 .43第五节 食管贲门黏膜撕裂综合征 .43第六节 胃食管反流病 .44第七节 消化性溃疡 .44第八节 应激性溃疡 .45第九节 幽门梗阻 .46第十节 非酒精性脂肪性肝病 .46第十一节 酒精性肝病 .47第十二节 药物性肝病 .47第十三节 肝硬化 .
5、48第十四节 急性胰腺炎 .493第十五节 慢性胰腺炎 .49第十六节 溃疡性结肠炎 .50第十七节 消化道出血 .51第十八节 便秘 .52第十九节 慢性腹泻 .53第二十节 肠易激综合征 .53第二十一节 功能性消化不良 .54第五章 心血管系统疾病 .54第一节 高血压病 .54第二节 高血压心脏损害 .56第三节 高血压肾脏损害 .56第四节 冠心病 .57一、急性冠状动脉综合征 .57二、稳定型心绞痛 .58三、陈旧性心肌梗死 .59第五节 心律失常 .59一、快速型室上性心律失常 .59二、快速型室性心律失常 .60三、缓慢型心律失常 .61第六节 心肌炎 .61第七节 心肌病 .
6、62一、扩张型心肌病 .62二、肥厚型心肌病 .63第八节 风湿性心脏病 .63第九节 心力衰竭 .64第十节 心包炎 .65一、急性心包炎 .65二、慢性缩窄性心包炎 .66第十一节 心脏神经症 .66第六章 血液系统疾病 .67第一节 缺铁性贫血 .67第二节 巨幼细胞性贫血 .67第三节 过敏性紫癜 .68第四节 特发性血小板减少性紫癜 .69第七章 内分泌和代谢性疾病 .69第一节 糖尿病 .69第二节 甲状腺功能亢进症 .70第三节 甲状腺功能减退症 .70第四节 骨质疏松症 .70第五节 骨软化症和佝偻病 .71第六节 肾上腺皮质功能减退症 .71第七节 男性性腺功能减退症 .71
7、第八节 高脂血症 .72第九节 高尿酸血症和痛风 .72第八章 神经系统疾病 .73第一节 面神经炎 .73第二节 多发性神经病 .734第三节 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病 .73第四节 急性脊髓炎 .74第五节 短暂脑缺血发作 .74第六节 脑血栓形成 .75第七节 脑栓塞 .75第八节 脑出血 .76第九节 蛛网膜下腔出血 .77第十节 偏头痛 .77第十一节 帕金森病 .78第十二节 癫痫 .79第十三节 重症肌无力 .80第九章 精神障碍 .80第一节 精神分裂症 .80第二节 抑郁障碍 .82第三节 双相障碍 .82第四节 妄想性障碍 .83第五节 癔症 .84第六节 焦虑
8、症 .84第七节 神经衰弱 .84第八节 失眠症 .84第九节 老年期痴呆 .85第十章 风湿免疫性疾病 .85第一节 多发性肌炎和皮肌炎 .85第二节 风湿热 .86第三节 类风湿关节炎 .86第四节 强直性脊柱炎 .87第五节 系统性红斑狼疮 .87第六节 系统性硬化症 .88第十一章 急性中毒 .88第一节 亚硝酸盐中毒 .88第二节 鼠药氟乙酰胺中毒 .89第三节 有机磷杀虫剂中毒 .89第四节 氰化物中毒 .90第五节 阿片类药物中毒 .90第六节 急性酒精中毒 .90第七节 瘦肉精中毒 .91第八节 苯二氮类中毒 .91第十二章 皮肤科疾病 .92第一节 单纯疱疹 .92第二节 毛
9、囊炎 .92第三节 脓疱疮 .92第四节 痤疮 .92第五节 丹毒 .93第六节 蜂窝织炎 .93第七节 手足、体股癣 .93第八节 接触性皮炎 .94第九节 过敏性皮炎 .945第十节 荨麻疹 .94第十一节 湿疹 .95第十二节 脂溢性皮炎 .95第十三节 银屑病 .95第十三章 泌尿系统与肾脏疾病 .96第一节 肾和输尿管结石 .96第二节 良性前列腺增生 .97第三节 前列腺炎 .97第四节 附睾炎 .98第五节 睾丸炎 .99第六节 包皮龟头炎 .99第七节 肾病综合征 .99第十四章 骨科疾病 .100第一节 肌肉扭伤 .100第二节 肩关节周围炎 .100第三节 肱骨外上髁炎 .
10、100第四节 骨折 .100第五节 创伤性关节脱位 .101第六节 膝关节内、外侧副韧带断裂 .101第七节 踝关节扭伤 .101第八节 股骨头缺血性坏死 .101第九节 急性化脓性骨髓炎 .102第十节 急性化脓性关节炎 .102第十一节 骨关节炎 .102第十二节 髌骨软骨软化症 .102第十三节 颈椎病 .103第十四节 腰椎间盘突出症 .103第十五章 妇产科疾病与计划生育 .103第一节 单纯性外阴炎 .103第二节 细菌性阴道病 .103第三节 老年性阴道炎 .104第四节 滴虫性阴道炎 .104第五节 外阴阴道念珠菌病 .104第六节 巴氏腺脓肿 .105第七节 生殖器疱疹 .1
11、05第八节 急性宫颈炎 .105第九节 附件炎 .106第十节 盆腔炎 .107第十一节 不孕症 .107第十二节 功能矢调性子宫出血 .108第十三节 经前期综合征 .109第十四节 痛经 .109第十五节 宫缩乏力 .110第十六节 产后出血 .110第十七节 早产 .111第十八节 妊娠高血压 .111第十九节 药物避孕 .1126第十六章 耳鼻咽喉科疾病 .113第一节 咽炎 .113一、急性咽炎 .113二、慢性咽炎 .113第二节 喉炎 .113一、急性喉炎 .113二、慢性喉炎 .114第三节 鼻炎 .114一、急性鼻炎 .114二、慢性鼻炎 .115三、变应性鼻炎 .115第四
12、节 鼻窦炎 .115一、急性鼻窦炎 .115二、慢性鼻窦炎 .115第五节 外耳道炎 .116一、急性外耳道炎 .116二、慢性外耳道炎 .116第六节 外耳道耵聍栓塞 .116第七节 中耳炎 .116一、急性中耳炎 .116二、慢性化脓性中耳炎 .117第八节 梅尼埃病 .117第九节 晕动病 .117第十七章 眼科疾病 .118第一节 睑腺炎 .118第二节 眶蜂窝织炎 .118第三节 沙眼 .118第四节 结膜炎 .119第五节 角膜炎 .119第六节 青光眼 .119一、原发性青光眼 .120二、继发性青光眼 .121三、发育性青光眼 .121第十八章 口腔疾病 .122第一节 疱疹性
13、龈口炎 .1221.原发性疱疹性龈口炎 1222.复发性唇疱疹 122第二节 口腔念珠菌病 .122一、急性假膜型念珠菌口炎 .122二、急性萎缩型念珠菌口炎 .123三、慢性萎缩型念珠菌口炎 .123四、慢性增殖型念珠菌口炎 .124第三节 药物变态反应性口炎 .124第四节 急性坏死性溃疡性龈炎 .125第五节 牙周炎 .125第六节 牙周脓肿 .125第七节 急性根尖周围炎 .1267第八节 冠周炎 .127第九节 腮腺炎 .128一、流行性腮腺炎 .128二、急性化脓性腮腺炎 .128附录一 肺结核的化学治疗 .129附录二 国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案 .131附录三 抗疟
14、药使用原则和用药方案 .133前言基本药物是 20 世纪 70 年代世界卫生组织提出的理念，并据此制订了基本药物示范目录，同时制订了标准治疗指南和处方集，促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用。在我国，基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药，是深化医药卫生体制改革的重要举措；通过制定相关政策措施，推动基本药物配备使用，使医疗机构愿意配，医务人员愿意开，就诊人员愿意用，以切实减轻人民群众用药负担。基层医疗卫生机
15、构承担着城乡居民常见病、多发病的诊治任务，为保护城乡居民健康，提高生活质量发挥着重要作用。科学遴选基本药物，结合我国基层用药特点和水平，制定具有中国特色的国家基本药物临床应用指南和处方集，对于指导基层医疗卫生机构医务人员合理用药，提高用药水平，防止药物滥用，维护人民群众健康权益具有重要意义。基本药物的配备使用是实施国家基本药物制度的核心环节。广大医务人员不仅是人民群众用药服务的提供者，更是实施国家基本药物制度的重要参与者。 国家基本药物悔床应用指南（基层部分） （以下简称应用指南 ）和国家基本药物处方集（基层部分） （以下简称处方集 ）既是合理用药指导性文件，也是建立实施国家基本药物制度的重要
16、技术指南，能够帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药观念，有效地服务患者，同时引导广大患者建立良好的用药习惯。本书主要用于指导基层医疗卫生机构医务人员科学规范合理使用基本药物，也可供其他医疗机构医务人员使用参考。 应用指南以基层常见病、多发病为重点，突出国家基本药物目录中收载的药品对基层常见多发病的药物治疗，力求深入浅出、简明扼要；处方集阐述了各类基本药物的药理作用、适应证、禁忌证、不良反应和注意事项等内容，指导临床实践。由于各地用药水平和习惯存在差异，在临床使用过程中，医务人员应当依法依规，结合实际，最大限度地发挥应用指南 、 处方集的指导作用，促进安全用药、合理用药。应用指南和处方集凝聚
17、了医学、药学专家们的智慧和汗水，反映了基层临床药物治疗的基本需求，但仍需不断完善。希望广大医务人员特别是基层医务人员认真执行，努力实践，为修订完善积累经验。在编写过程中，有关单位和专家们给予了大力支持和帮助，我们对此表示敬意和衷心感谢。编委会办公室二九年十一月二十七日说明国家基本药物临床应用指南（基层部分） （以下简称指南 ）是根据国家基本药物目录2009 版基层部分编写的，主要用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可供其他医疗机构医务人员使用时参考。1 指南介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行为。2 指南列举的疾病是由
18、全国 21 个省级卫生行政部门提供的，并由卫生部合理用药专家委员会负责组织专家分类整理，基本覆盖了目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病、多发病。3在临床医疗工作中，医生应结合病人具体情况，按照相关诊疗规定和指南制订个体化药物治疗方案。如经治疗病情无明显好转，或者超出基层医疗卫生机构诊疗能力的病人，应当及时转诊治疗。4涉及结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病的药物治疗，本书将国家已公布的标准治疗指南收录附后。5 指南各类疾病的编写力求简明扼要、科学实用，内容包括概述、诊断要点、药物治疗与注意事项四个部分：“概述”主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制等进行简单介绍，使基层医生能对疾病整体情况
19、有所认识；“诊断要点”主要基于临床表现以及基层医疗卫生机构能够开展的实验室检查和辅助检查，对基层医疗卫生机构无法开展但诊断必需的有关检查也作了介绍；“药物治疗”是指南的主要部分，对基本药物的使用方法、疗程等作了详细介绍，使基层医生能够直接根据指南用药；“注意事项”对一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构治疗指征等作了介绍，以指导基层医生全面了解疾病整体情况。6同一药物相同给药途径的多种品规、复方制剂有多种配比时，一般只列出常用品规或配比，如需详细的药物信息可参考国家基本药物处方集 。7由于某些疾病的治疗在使用基本药物的同时，还须联合使用非基本药物，根
20、据专家建议， 指南也介绍了这些非基本药物的使用方法，供基层医生使用参考。第一章 急诊及危重症第一节 猝死和心肺复苏【概述】猝死是指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因因的作用下突然或意外的发生非暴力死亡。导致粹猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系统疾病等。心肺复苏术是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到挽救生命的目的。8【诊断要点】猝死的临床判断可根据以下三点： 意识丧失 呼吸停止 心跳停止或大动脉搏动消失。 1 2 3【药物治疗】心肺复苏术分为基础生命支持和高级支持。1.基础生
21、命支持（1）判断和呼救：判断意识、呼吸和颈动脉波动，检查如无气流呼出，立即给予人工呼吸 2 次。判断的时间小于 10 秒，同时立即呼救，请求支援。（2）人工呼吸：采用仰头举颏法开通气道，立即给予人工呼吸。人工呼吸分为徒手和器械人工呼吸。徒手人工呼吸包括口对口、口对鼻、口对瘘管人工呼吸。器械人工呼吸可采用简易呼吸器辅助。每次人工呼吸给气量以观察患者胸廓起伏为准，每次给气时间为 1 秒，（3）胸外按压：位置花胸骨中下段，按厂次数为 100 次/分，按压深度 4-5cm，胸外按压与呼吸胸比例为 30：2（4）电除颤：如存在心室颤动或无脉性室速，立即给予电除颤，能量为 360J。2.高级生命支持（1）
22、持续呼吸循环支持：持续人工呼吸和胸外按压，如仍出现无脉室速或室颤，可反复进行电除颤。（2）高级气道的呼吸支持：建立有效的人工气道，气管插管，并给予机械通气。（3）药物治疗1）肾上腺素：肾上腺素 lmg 静脉注射，如无效可每 3-5 分钟 1 次。用于心脏停搏或无脉电活动的患者。2）阿托品：阿托品 0.5-lmg 静脉注射，如无效可每 3-5 分钟 1 吹，总量迭 3mg。用于有症状的缓慢性心律失常。3）利多卡因：1-1.5mg/kg 静脉注射，如无效可每 3-5 分钟 1 次，但 1 小时之内的总量不得超过300mg，总量达 3mg/kg。静脉滴注一般以 5%葡萄糖注射液配成 1-4mg/ml
23、 药液滴注。在用负荷量后可继续以每分钟 14mg 速度静滴维持。甩于快速型室性心律失常。注意事项：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾劝能障碍时应减少用量。以每分钟 0.5-1mg 静滴，每小时不超过 100mg。4）乙胺碘呋酮：首次 150mg 缓慢静脉注射，然后以 1-1.5mg/min 维持，6 小时后减至 0.51mg/min，总量不超过 2.2g/24h，以后逐渐减量。用于快速型室性及室上性心律失常。5）多巴胺：开始时每分钟 15g/kg ，l0 分钟内以每分钟 14g/kg 速度递增，以达到最大疗效。多巴胺的推荐剂量为每分钟 5-20 g/kg。用于低血压患者。6）去
24、甲肾上腺素：起始剂量为每分钟 0.04-0.2g/kg，逐渐调节至有效剂量，可达每分钟 0.2-0.5g/kg。用于低血压患者。7）多巴酚丁胺：每分钟 5-20g/kg，用于严重心力衰竭。8）碳酸氢钠：如存在严重酸中毒，可选 5%碳酸氢钠静脉滴注。视严重程度决定用量。不作为常规应用。（4）积极查找病因，对原发病进行治疗。（5）复苏后期注意控制感染。（6）脏器支持治疗，如肾衰竭时可采用透析治疗等。（7）心肺复苏过程中，如有条件建议忠者保持低体温，体温维持在 32-34。可选用降温毯或冰帽进行降温。脑部降温：可采用冰帽等，使头部温度降至 32-34C，以降低脑部代谢需要。【注意事项】1.药物治疗时
25、，首先推荐血管甩药。以前所用的心内注射和锁骨下注射药物，因耽误心外按压，己经废弃不用。2.呼吸兴奋剂可用于呼吸停止或呼吸微弱患者。3.心师复苏过程中而进行心电、血流动力学检测。第二节 高血压危象【概述】高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症；患者血压显著升高，将会危及生命，往往是在9短时间内（数小旧或数天内）血压急剧升高。高血压急症是指血压明显升高1800/120mmHg ，伴靶器官损害如高血压脑病、心肌梗死、不稳定型心绞痛、肺水肿、子痫、中风、致命性动脉出血或主动脉夹层，可危及生命需及早进行药物治疗。高血压亚急症指血压显著升高，但不伴靶器官损害。【诊断要点】1.症状及体征：包括血压的急剧升高
26、及靶器官损伤的表现。常见的症状有头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。靶器官损伤视不同的脏器而有相应的临床表现。（1）心血管系统：出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部罗音、缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。（2）中枢神经系统：头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调、眼球震颤、恶心、呕吐、腹痛、尿频、视力障碍、抽搐、意识模糊、嗜睡或昏迷等；自主神经功能失调症状：如异常兴奋、发热、出汗、皮肤潮红（或面色苍白） 、手足震颤等；中风者可有神经系统症位体征。（3）肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高。（4）眼底：川现三度以上眼底改变（渗出、出血、视
27、盘水肿） 。2.辅助检查：头颅 CT、心电图、实验窒检查等可发现靶器官受损的表现。【药物治疗】1.治疗原则：快速降低血压，保护靶器官，治疗并发症。2.快速降压：高血压急症一般选择静脉用降压药物。（1）硝普钠：开始以 50m/500ml 浓度 10-25g/min 的速率静滴，根据治疗反应以每分钟 0.5g/kg 递增，逐渐调整剂量。最常用剂量为每分钟 3g /kg，极量为每分钟 10g /kg。不良反应有： 在本品血药 1浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血压升高。 血压降低过快过剧，出现眩晕、出汗、头痛、肌肉 2颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心伴不齐，症状的发生与静脉给
28、药速度有关，与总量关系不大。减量给药或停止给药可好转。 硫氰酸盐中毒，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、 3头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。应停止给药并对症治疗。（2）硝酸甘油：患者对本药的耐受量个体差异很大，可先以 5-10g/min 开始，然后每 10 分钟调整 1次，每次增加 5-10g/min。不良反应有头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症等。3.血压恢复到原来水平后，继续口服药物治疗。具体见心血管病“高血压病”部分。4.治疗靶器官功能损害。具体靶器官如心脏、脑血管病变及肾功能损害的治疗，参考相关章节。【注意事项）1.硝普钠使用注意事项（1）对光敏感，滴注溶液应
29、新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸包裹避光。（2）溶液内不宜加入其他药品。配制溶液只可静脉慢速点滴，最好使用微量输液泵，这样可以精确控制给药速度。（3）应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行。（4）肾功能不全而本品应用超过 4872 小时者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐不超过 100g /ml；氰化物不超过 3mol/ml。2.降压速度：注意降压速度不要太快，以免引起重要脏器组织灌注不足。一般-小时不超过 25%，以后2-6 小时血压降至 160/（100-110 ）mmHg。如果患者能耐受这样的血压水平、临床表现稳定，在以后 24-48小时可逐步降低血压达到正常水平，但主动脑夹层患者
30、应将收缩压迅速降至 100mmHg 左右。3.因高血压急症患者伴有器官功能损害，注意累及器官功能的评价，全面查体，必要时进一步检查心电图、头颅 CT、胸片以及肾功能（生化检查）等。4.用药过程进行心电血压监测。5.基层医院条件受限时，应及时转上级医院。第三节 急性左心衰【概述】急性左心衰是指由于急性心脏病变引起心排量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。常见病因为急性心肌梗死、高血压急病、心脏瓣膜病、心肌病等。临床上以急性左心衰竭常见，主要表现为急性肺水肿。【诊断要点】101.症状：突发严重呼吸同嫦，呼吸频率常达每分钟 30-40 次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频
31、繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重看可四脑缺氧而致神志模糊。肺水肿早期，由于交感神经激活致血管收缩，血压可-过性升高；但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。2.体征：听诊时两肺布满湿罗音和哮鸣音，心尖部第二心音减弱，心动过速，同时有舒张早期第三心昔而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。3.辅助检查（1）超声心动图显示心房、心室扩大，左室射血分数减低（LVEF2 g/kg）可增加心肌收缩力和心输出量。可用于伴低血压的肺水肿患者。（2）多巴酚丁胺：起始剂量为每分钟 2-3g/kg，最高可用至每分钟 20g/kg 。6.强心药：去乙酰毛花强心苷：首剂可给 0.4-0.8mg 静脉注射，2 小时
32、后可酌情再给 0.2-0.4mg。洋地黄类药物最适用于有心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。7.静脉注射氨茶碱 0.25g 加入生理盐水或葡萄糖液，静脉点滴，可缓解支气管痉挛导致的呼吸困难。8.待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。【注意事项】1.洋地黄药物对急性心肌梗死患者，在急性期 24 小时内不宜用。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。2.应用血管扩张剂时，注意预防血压降低过快，硝普钠最好使用微量泵，应用本品过程中应经常测血压，最好在监护室内进行。硝酸酯类如硝酸甘油持续静滴超过 72 小时，容易产生耐药性，注意更换其他扩血管药物或间断使用。3.应用利尿剂
33、时不要过量，尤其注意不要导致低血钾。4.根据典型症状与体征，注意急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别，咳粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断肺水肿与鉴别肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克。5.治疗过程中应进行心电及血流动力学检测。第四节 休克【概述】休克系指各种致病闲素作用引起有效循环血容量急剧减少导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱却器官功能受损的综合征。根据休克的发病过程可分为休克早期和休克期。休克早期：初期患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。休克期：随病情进展，患者出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或无尿
34、、口唇肢端发青，严重时全身皮肤黏膜都出现明显发青等症状。神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。血压下降，甚至血压测不出。11【诊断要点】休克的诊断标准：1.有休克的诱因；2.意识障碍；3.脉搏100 次/ 分或不能触及；4.四肢湿冷、再充盈时间2 秒、皮肤花斑、黏膜苍白/发绀、尿量每小时30%。凡符合 1、2，3、4 中的两项私 5、6，7 中的-项者，即可诊断。一、低血容量性休克【概述】低血容量性休克是临床常见危重情况，系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给。根本原因为有效血容量下
35、降。【诊断要点】1.有导致血容量下降的原发疾病，同时符合休克诊断标准。2.导致血容量下降的常见原则分为出血性和非出血性。（l）出血性原因包括：胃肠道出血；创伤手术出血；内出血如腹腔脏器破裂出血及动脉瘤破裂出血。（2）非出血性原因包括：脱水如腹泻、呕吐、糖尿病、利尿剂过量；积液如腹水；皮肤失水如烧伤等。【药物治疗】1.治疗原则积极纠正休克，治疗原发病。2.补充血容量（1）补液：补液速度原则是先快后慢，先晶体液，0.9%盐水；后胶体液，可选用右旋糖酐。补液量视失液量决定。（2）血液制品：失血量大时，应备血，积极进行输血。3.血管活性药（1）多巴胺：开始时每分钟 25g/kg，10 分钟内以每分钟
36、1-4g/kg 的速度递增，以达到最大有效。多巴胺的推荐极量为每分钟 5-20g/kg。（2）去甲肾上腺素：起始量为每分钟 0.04-0.2g/kg，逐渐凋节至有效剂量，可达每分钟 0.2-0.5g/kg。4.纠正酸中毒及电解质紊乱（1）存在严重酸中毒（pH 7.1）时可给予 5%碳酸氢钠静脉注射，视酸中毒程度决定用量。（2）根据电解质紊乱情况，适量补充电解质。5.病因治疗即迅速查明原因，制止继续出血或失液，出血量大内科保守治疗无效时应积极进行手术或介人止血治疗。6.休克晚期可能会出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。【注意事项】1.注意与其他原因所致休克进行鉴别。2.休克治疗过程中，如有条
37、件可进行血流动力学监测。二、感染性休克【概述】感染性休克是指由微生物及其毒素等产物所引起的全身炎症反应综合征伴休克。临床表现主要为组织灌注不足及血乳酸增高，晚期可出现 DIC 和重要脏器功能衰竭。【诊断要点】1.证实有菌血症存在或有明确感染部位，并伴有休克。2.具体指标（1）感染部位明确；12（2）同时具备以下 2 项或 2 项以上体征： 体温38或36。 心率90 次/分； 呼吸频率 1 2 320 次/分或动脉血二氧化碳分压（ PaCO232mmHg （lmmHg=0.133kPa） ； 外周血白细胞计数1210 9/L 4或5mmol/L） ，血 pH18mmol/1、HCO 3-l0m
38、mol/l，血酮体一般不高。【药物治疗】l.补液：如果没有明显心脏功能不全和肾功能不全，应尽快纠正脱水，以生理盐水和葡萄糖为主。2.纠正休克具体见休克治疗。3.碱性液体：可以使细胞内液和脑脊液进一步酸化和诱发脑水肿，故除非酸中毒己直接威胁生命（血pH 值低于 7.1 用碱性液体 5%碳酸氢钠静滴） 。4.胰岛素：以每小时 0.1 单位/kg 速度持续静脉滴注，但需防止低血糖。5.处理诱发病和防治并发症（1）控制感染：根据感染部位及可能致病菌选择抗菌药物治疗。（2）纠正心力衰竭、心律失常。（3）肾衰竭为主要死亡原因之一，血液透析或血浆置换于危重患者。6.一般治疗吸氧提高组织供氧量，促进乳酸氧化，
39、糖尿病病人动脉血氧分压多偏低，吸氧有利于纠正乳酸酸中毒。7.停用双胍类降血糖药物。【注意事项】1.该疾病诊断需要与糖尿病其他急性并发症进行鉴别。2.患者存在意识障碍时需与脑血管病进行鉴别诊断。3 乳酸酸中毒病死率高，早期识别、早期治疗是关键。4.基层医院如不能测定血乳酸，可计算阴离子间隙。第六节 物物咬蜇伤一、蜂蜇伤【概述】被黄蜂、蜜蜂蜇伤后，一般只在蛰伤的部位出现红肿、疼痛，数小时后可自行消退。如果被成群的蜂蜇伤后，可出现头晕、恶心、呕吐、昏迷甚至死亡。【诊断要点】被蜂蜇伤史，可伴或不伴全身症状，全身症状严重者可出现休克或急性肾功能衰竭。【药物治疗】1.伤口处理：如创口内有折断的蜂刺，可用消
40、毒的针或小刀挑出。2 局部冷敷止痛：根据蜂的种类，黄蜂的毒液为碱性，伤口可用酸性物如食醋、3%硼酸、1% 醋酸等冲洗，以中和毒液。蜜蜂的毒液为酸性，伤口可用苏打水、氨水、肥皂水及碱水等冲洗。3.轻症者：氯苯那敏 10mg 或异丙嗪 2550mg，肌内注射。4.重症伴有休克者：见过敏性休克的处理。5.治疗并发症：出现急性肾功能衰竭，可给予透析治疗。【注意事项】1.预防为主。野外作业时注意暴露部位的防护。2.患者被成群的蜂蛰伤后，可伴有全身症状如休克或肾功能衰竭等，建议对症处理后及早转上级医院。二、犬（猫）咬伤【概述】犬咬伤在城乡地区都常见，犬咬伤后除可引局部软组织受伤外，还可传播狂犬病毒，人的狂
41、犬病主要还是通过犬咬伤传播的（占 90%以上） 。另外，犬咬伤后的伤口还可能继发细菌感染。猫咬伤的处理基本上和犬咬伤相同。【诊断要点】有被犬咬伤或抓伤史。【药物治疗】1.伤口处理。被犬咬伤后，立即用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少饰分钟，也可用大量过氧化氢冲洗。然后用 2%碘酒或 75%酒精涂擦伤口作消毒处理。2.伤口较深、污染严重者应酌情注射破伤风抗毒素。173.应用抗菌药物预防感染。4.被犬咬伤后应进行狂犬病免疫处理（1）狂犬病免疫球蛋白的用法：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的】戊作皮下浸润注射，余下 1/2 进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉） 。用量：注射剂量按 20 单位/
42、kg 计算，一次注射，如所需总剂量大于 l0ml，可在 1-2 日内分次注射。随后即可进行狂犬病疫苗注射，但两种制品的注射部位和器具要严格分开。（2）狂犬病疫苗的注射程序：狂犬病疫所的接种程序为一般咬伤者于伤后 24 小时内、第 3 天、第 7天、第 14 天、第 28 天各注射狂犬病疫苗 1 个剂量（儿童用量相同） 。1 年内再次被动物致伤者，应于 24 小时内、第 3 天各接种一个剂量疫苗。在 3 年内再次被动物致伤，应于 24 小时内、第 3 天、第 7 天各接种一个剂量疫苗。超过 3 年应接种全程疫苗。【注意事项】注射抗狂犬病血清可发生过敏反应，表现为血清病，严重者可发生过敏性休克。因
43、此使用抗血清须恃别注意防止过敏反应。注射前需做过敏试验。1.过敏试验（1）氯化钠注射液将抗血清稀释 10 倍（0.lml 抗血清加 0.9ml0.9%氯化钠注射液） ，在上臂三角肌、大腿外侧皮内注射 0.05ml，观察 30 分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗血清。（2）如注射郡位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏注射。（3）如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，为强阳性反应，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备，一旦发生过敏性休克，立即抢救。（4）无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏休克的时
44、能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察 30 分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。2.脱敏注射法在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗血清稀释 10 倍。分小量数次作皮下注射，每次注射后观察 20-30 分钟。第 1 次可注射 lml，观察无发细、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第 2次 2ml，如注射量达到 4m1 仍无反应，可缓慢地将全量注人。3.过敏休克见“过敏性休克”部分相关向容。4.血清病主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、痪痒及水肿。一般系在注射后 714 天发病，称为延缓型。亦有在注射后 2-4 天发病
45、，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使川钙剂或抗组织胺药物，一般数日至数十日即可痊愈。三、蛇咬伤【概述】蛇咬伤是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬太后所造成的一个伤口。毒蛇咬伤花伤处可留一对较深齿痕，蛇毒进人组织，并进入淋巴和血流，可引起严重的中毒，必须急救治疗。【诊断要点】1.有被毒蛇咬伤史，伤处可见一对较深而粗的毒牙痕。2.可有局部和全身中毒表现。全身临床表现归纳为以下三类：（1）神经毒致伤的表现：伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。约在伤后半小时后，自觉头昏、嗜砸、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽闲难、声嘶、失语、眼脸下垂及复视。最后可出现呼吸闲难、血压下降及休克，致使机体缺氧
46、、发绀、全身瘫痪。（2）血液毒致伤的表现：咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水疱或血疱，皮下淤斑，组织坏死。严重时全身广泛性叫血，如结膜下淤血、鼻出血、呕血、咯血及尿血等。（3）混合毒致伤的表现：兼有神经毒及血液毒的症状。从周部伤门看类似血液毒致伤，如局部红肿、淤斑、血疱、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤，死亡原因仍以神经毒为主。【药物治疗】1.毒蛇咬伤的伤口处理（1）在现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体，如足部咬伤者，在踝部和小腿绑扎两道，松紧以阻止静脉和淋巴回流为度（2）先用 0.05%高锰酸钾液或 3%过氧化氢冲洗伤口；拨出残残
47、留毒蛇牙；伤口较深者切开真皮层少许，或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层，接着用拨罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。2.特效解毒措施：注射抗蛇毒血清。（1）用法：当蛇咬伤在蛇种明确诊断的情况下，应首先使用单价抗蛇毒血清进行治疗。在不能明确诊断时，如果本地区较大范围内仅有 2 种毒蛇，又无法确定蛇种的情况下，则应用当地蛇种的双价抗蛇毒血清为宜。如果本地区有多种毒蛇，在蛇咬伤的蛇种无法确定的情况下，应用当地蛇种的多价抗蛇毒血清。用前须作过敏试验，结果阳性应用脱敏注射法。（2）过敏试验：取 0.1ml 抗蛇毒血清加 1.9ml0.9%氯化钠。在前臂掌侧皮内注射 0.lml，经 20-30 分钟，皮丘在 2
48、mm 以内，周同无红晕及蜘蛛足者为阴性，可直接注射。皮内试验阳性者如必须应用时应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素。弱阳性者应采取脱敏注射法，用氯化钠注射液将抗蛇毒血清稀释 20 倍。分数次皮下注射，每次观察 10-20 分钟。第一次注射 0.4ml；如无反应可酌情增加注射量。注射观察 3 次以上，无异常反应者，即可作静脉、皮下或肌内注射。注射前将制品放在 37水中加温数分钟。注射时速度应慢，开始每分钟不超过 lml，以后亦不宜超过 4ml，注射时如有异常反应，应立即停18止注射。（3）不良反应1）过敏性休克：参见“过敏性休克 “部分的内容；2）血清病：主要症状及治疗参见“犬（猫）咬伤“
49、中相关内容介绍。3.合并感染可用抗菌药物。4.对各种器官功能不全或休克者，必须采取相应的治疗措施。【注意事项】治疗过程中禁用中枢神经抑制剂、肌肉松弛剂、肾上腺素和抗凝剂。第七节 破伤风【概述】破伤风是由破伤风杆菌侵人人体伤口，生长繁殖，产生毒素、所引起的一种特异性感染。破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如木刺伤或锈钉刺伤，均有可能发生破伤风，当伤口窄深、缺血、坏死组织多，引流不畅，并混有其他需氧化脓菌感染而造成伤口周部缺氧时，破伤风便容易发生。泥土内含有氯化钙能促使组织坏死，有利于厌氧菌繁殖，故带泥土的锈钉或木刺的刺伤容易引起破伤风。破伤风的潜伏期平均为 6-10 日，也有短于 24小时或长达 20-30 日的。【诊断要点】1.开放性外伤（特别是创口深、污染严重者）有感染破伤风的危险。2.典型临床表现为先有乏力、头晕、头痛、嚼肌紧张酸胀、烦躁不安等前驱症状。接着出现典型的肌肉强烈收缩，最初是嚼肌，以后顺次为面肌
