1、校外青少年基线调查问卷编制单位：联合国儿童基金会有 效 期： 2006 年2010 年调查对象类别：15-24 周岁校外青少年调查地址：_县（市、区）_乡（镇、街道）_村（居委会） 调 查 日 期：_年_月_日 注意事项：(1)请仔细逐题阅读问卷，在所选择的答案前的方框内打“” ，并根据提示回答与之相对应的后续问题，将答案填写在横线处；(2)若选择“其他”则需具体注明，将内容填写在横线处。一、个人及家庭基本情况1您是哪年哪月出生的？_年_月2您的性别？ 3您是什么民族？ _ 4您的受教育程度？ （填写相对应的代码，其中“x”代表“几”年级：0：文盲； 0x：小学 x 年级； 1x：初中 x 年
2、级； 2x：高中 x 年级；3：未上学但能认读本民族语言； 4：中专及以上）5你离开学校多长时间了？一年以内 一年至两年 两年至三年 三年以上6不上学的原因是什么？没有钱 劳动负担重 不想上学 已毕业 其它原因，请注明 7你的原居住地 你什么时间来到本地 8(1)您目前的主要生活来源？务农 打工 经商 跟父母要钱 其他（注明）_ (2)你目前的职业是什么？_ (3)平均月收入(毛收入)是多少？ 元(4)平均月支出是多少？ 元9您家中有几口人(含本人)？ ，有几个 18 岁以下的兄弟姐妹 (不含本人)？ 父母状况 年龄 婚姻状况存亡状况文化程度 职业 平均月收入(毛收入)犯罪、病史、吸毒史等父亲
3、母亲注：婚姻状况填写以下情况：已婚，离婚后再婚，离婚后未再婚，丧偶，其他，请注明 存亡状况填写以下情况：健在，已故犯罪、病史、吸毒史等填写以下情况：有无犯罪记录；是否患过重大疾病；是否有吸毒经历二、日常活动及参加培训状况1.平时从事以下哪些活动（可多选）？打工；田间劳动；放牛；做饭；带小孩；与朋友玩；学习；呆在家里，什么都不干；网吧上网； 在家上网； 其它，请注明 2.平时经常跟哪些人接触？家人；同学；恋爱对象；工作同伴；其他朋友；3.最近一年内，你是否接受过生活技能培训？是 否如果选择“是” ，每次培训时间？ 主办方是？ 参加了几次？ 培训地点？ 什么培训内容？ 4.你是否接受过职业技能培训
4、？是 否如果选择“是” ，每次培训时间？ 主办方是？ 参加了几次？ 培训地点？ 是否收费？ 什么职业技能？ 是否有人给你提供与技能相关的工作机会？是 否如果选择“是” ，你是否满意？ 如果选择“否” ，若开展职业技能培训，你希望学习哪方面的技能？ 5.(1)是否接受过青春期、生殖健康等方面知识的教育培训？是 否如果选择“是” ，在哪里接受的培训？ (组织培训的机构名称)如果选择“否” ，若有这方面培训，你会参加吗？ (2)你最希望学习哪方面青春期的知识？ 6.你见过或听说过，宣传艾滋病知识或帮助受艾滋病影响儿童的爱心大使、志愿者或同伴教育员吗？ 是 否（若选择“否” ，直接跳至三）你参加过由爱
5、心大使、志愿者或同伴教育员组织的预防艾滋病宣传教育活动吗？是 否你参加过担任爱心大使（志愿者、同伴教育员、活动的组织者或执行者）的培训吗？是 否若选择“是” ， 接受了几次培训？ 在哪接受的培训？ (组织培训的机构名称)什么内容？(请举例) 你有没有以爱心大使（志愿者、同伴教育员、组织者或执行者）的身份参加或组织关怀活动？有 没有若选择“有” ，参加或组织了几次活动？ 在哪里参加的活动？ (组织活动的机构名称)什么内容？(请举例) 若选择“没有” ，为什么没参加活动？ 若选择“否” ，你愿意参加培训吗？愿意 不愿意 无所谓三、艾滋病预防知识与服务情况1.你听说过艾滋病吗? 一年前就听说过 最近
6、一年内听说过 没有听说过若“听说过” ，你最近一年内与同伴讨论过艾滋病的次数 ，为什么讨论？ 2.(1)你了解毒品/性病/艾滋病吗？是 否若选择“是” ，你的知识来源于哪里？ 书本 报纸 电视 网络 广播参加培训班 宣传资料 其他途径 (2)你有没有去咨询过这方面的知识？有 没有若选择“有” ，咨询过多少次？ 去哪里咨询？ (开展咨询服务的机构名称)3.(1)你是否知道当地（市、县）哪里提供预防艾滋病自愿咨询检测服务？知道 不知道如果“知道” ，在哪里？ (开展该服务的机构名称)(2)你是否进行过艾滋病相关咨询？是 否(3)你是否接受过艾滋病检测？是 否(4)检测后是否再进行过咨询？是 否4.
7、你知道到哪可以得到免费安全套吗？知道 不知道如果“知道” ，在哪？ (机构名称)5.你知道到哪可以得到免费清洁针具吗？知道 不知道如果“知道” ，在哪？ (机构名称)6.你知道哪里可以得到美沙酮维持治疗吗？知道 不知道如果“知道” ，在哪？ (机构名称)7.你认为艾滋病感染者可以和普通人一起工作、学习、玩耍吗？可以 不可以 若选择“可以” ，为什么？ 若选择“不可以” ，为什么？ 8.你是否接受过 10 条艾滋病核心信息宣传教育培训？ 是 否如果选择“是” ，请说出三条核心信息1 2 3 9.回答下面问题(单选)：艾滋病知识 1.一个看起来健康的人可能是艾滋病病毒感染者吗？可能 不可能 不知道
8、8不使用安全套的性行为是否会增加艾滋病感染的危险性？是 否 不知道2. 被蚊虫叮咬了可能感染艾滋病病毒吗？可能 不可能 不知道9. 目前艾滋病可以预防吗？可以 不可以 不知道3. 与艾滋病毒感染者共桌吃饭可能得艾滋病吗？可能 不可能 不知道10. 您在广播上听说过艾滋病知识宣传吗？是 否 不知道4. 与艾滋病毒感染者握手可能得艾滋病吗？可能 不可能 不知道11. 您们村有过预防艾滋病宣传活动吗？有 没有 不知道5. 与艾滋病毒感染者有性关系可能引起艾滋病吗？可能 不可能 不知道12. 您与艾滋病感染者是否一起吃过饭？是 否 不知道6. 与艾滋病毒感染者共用注射器吸毒可能得艾滋病吗？可能 不可能
9、 不知道13.艾滋病病毒可能通过怀孕、分娩和哺乳由母亲传给婴儿吗？可能 不可能 不知道7. 与艾滋病毒感染者共用劳动工具可能得艾滋病吗？可能 不可能 不知道14.怀疑感染艾滋病病毒的孕妇如果尽早到疾病预防和妇幼保健部门咨询、检测、治疗，可大大降低生下感染孩子的危险性吗？可能 不可能 不知道15 岁以上(含 15 岁)青少年填写以下问题：四、行为意识状况1.你是否有过性行为？是 否 (若选择“否” ，则跃至 2.(5)若“是” ，第一次性行为的年龄？ 岁初次性行为的对象？恋爱对象；朋友；工作同伴；商业性伴最近三个月内，是否有 1 个以上的性伴？ 是 否若“是” ，有几个性伴？ (女青年回答)是否
10、与比自己大 10 岁以上的男性发生性关系？是 否若“是” ，有几个性伴？ (男青年回答)是否找过“小姐”？ 是 否若“是” ，是否使用了安全套？是 否2. (1)第一次性行为使用安全套了吗？用了 没用 记不清(2)在最近一次性行为中是否使用安全套？是 否(3)发生性行为时是否一直坚持使用安全套？是 否(4)发生性行为时是否从不使用安全套？是 否(5)你是否知道未使用安全套的性行为会加大感染艾滋病的危险？知道 不知道3.(1)你认为吸毒对人的身体有益处吗？有 没有(2)在你经常接触的人中有吸毒的吗？有 没有若“有” ，他们中有静脉注射吸毒的吗？有 没有(3)你是否吸过毒？ 是 否 若“是” ，你
11、最近三个月吸毒品了吗？有 没有一般一天吸多少次？ 一天吸多少钱？ 钱是怎么来的？ (获得钱的途径)你有没有静脉注射？ 有 没有你有没有与别人共用注射器？ 有 没有若“有” ，为什么会共用注射器？ 若“否” ，你认为自己会受到同伴的影响也去吸毒吗？会 不会(4)你是否知道共用注射器吸毒会加大感染艾滋病的危险？是 否4.“出于礼貌，你愿意接受陌生人送的礼物吗？” 愿意 不愿意 说不准5.“当你熟悉的同学递给你一支烟时，你会接吗？”会，很情愿会，虽不太愿意却不好拒绝不会，我能找一些借口委婉拒绝不会，态度坚决地拒绝6.对下面的说法，请你做出“同意” 、 “不同意”或“说不准”的判断(单选)。(1)“如果爱一个人，就可以与他(她)发生性行为。 ”同意 不同意 说不准(2)“如果与男(女)朋友发生性行为，不会提议使用安全套，因为那样会感到尴尬。 ”同意 不同意 说不准(3)“预防艾滋病和拒绝毒品是维护人们生命权和健康权”同意 不同意 说不准
