1、* 201* 年度职业危害与职业健康自评估报告1 概述本项目部主要从事 * 等施工活动，对主要工艺及职业病危害因素进行概述。职工总人数为 186 人。本项目部负责职业健康的联系人姓名 *，电话*。2 职业病危害因素的监测2.1 职业病危害因素（1）职业病危害因素种类或名称。包括：* 、*等，详细情况填写表 1。表 1 职业病危害因素基本情况职业病危害因素分布厂房编号及名称 岗位/工序 危害因素产生原因是否开展常规监测监测周期监测点数* 钻孔作业 粉尘钻孔作业产生的灰尘否* 电气焊 弧光焊接作业产生的弧光否注：对于分单位或岗位较多的单位可以分多个表格描述。（2）职业病危害因素常规监测针对职业病危
2、害因素，开展常规监测的有：*、* 等，监测单位为：* 。监测依据标准、限值要求及使用仪器设备，填写表 23。表 2 职业病危害因素监测情况职业病危害因素 控制依据标准 标准限值 内部控制值 备注表 3 监测仪器及方法检测仪器序号 危害因素采样仪器型号及名称 型号及名称 量程范围 检测方法检测依据标准（3）常规监测结果具体监测情况填写附表 A。（4）委托检测（注：该项内容包含 2015 年各单位委托第三方机构开展职业危害因素检测的情况和 2016 年检测的计划）针对职业病危害因素，开展委托检测的有：*、* 等。委托单位名称：资质证号：检测周期：委托检测结果：（可列表给出） 。（5）应急或事件（事
3、故）的特殊监测（注：与职业健康相关的应急管理等内容也需要说明）说明特殊监测的时间、地点、起因、当时状况、监测结果、处理结果等。3 职业健康监护3.1 职业健康体检（1）职业健康体检总体情况对职业健康体检结果按照上岗前、在岗期间、离岗时和应急检查分类汇总，并填写附表 B-1 3；对于职业健康体检结论为“不宜继续从事放射工作”或“疑似职业病”者，请说明不宜从事的理由或疑似职业病患者的诊断依据及诊断过程。（2）在岗期间职业健康体检请按照主要职业病危害因素以文字形式分类加以描述并填写表 4例如接触*危害的职工人数为* 人，应检人数为*人，实检人数为 *人；本危害接触人员的岗位或工序分布主要为：*；职业
4、健康体检周期为每* 年进行 1 次，2015 年度是否进行职业健康体检，如果进行了职业健康体检，本次体检与上次体检的间隔为*月，体检医疗单位名称为*，是否具备职业健康体检资质,如具备，请提供资质证号 ；体检项目包括*，与国家标准要求的符合性结论。表 4 职业健康体检基本情况职业病危害因素接触人数应检人数实检人数与上次体检间隔（月） 体检项目是否满足国家标准要求粉尘 19 19 19 11 心电图、肺功能、X 光摄片 是电气焊 3 3 3 11 心电图、肺功能、X 光摄片（3）职工死亡信息根据本年度在职职工和离退休职工死亡情况，填写附表 B-46。3.2 职业病截至 2015 年 12 月 31
5、 日，本单位新发、既往、死亡、疑似职业病病例情况，填写附表 B-7。（1）新发职业病2015 年度新诊断职业病共*例，填写附表 B-8。须附职业病诊断证明书及劳动能力鉴定证书复印件；对新发职业病患者的诊断和待遇情况用文字加以描述，内容包括职业史（时间、岗位、危害情况等） 、患病原因、诊断机构、诊断过程、享受的职业病待遇和经费来源等。（2）既往职业病截至 2015 年 12 月 31 日，本单位共有存活的既往职业病患者* 例，填写附表 B-9，须附职业病诊断证明书复印件；对既往职业病患者的职业史（时间、岗位、危害情况等） 、岗位职业病危害因素水平及个人防护情况、接触时间、患病原因、目前待遇（享受
6、的职业病待遇和经费来源）等用文字加以描述，并填写表 5。表 5 职业病既往患者发病情况信息姓名 患病前从事岗位 接触职业病危害因素种类 患病原因分析（3）死亡职业病截至 2015 年 12 月 30 日，共累计死亡职业病 *例，填写附表 B-10。（4）疑似职业病2015 年度共诊断出疑似职业病* 例，填写附表 B-11。对疑似职业病患者的诊断过程用文字加以描述，内容包括工作经历（时间、岗位、危害情况等） 、发病经历、诊断机构、诊断过程等。4 结论（1）对本年度职业病危害因素监测情况进行总结。给出本年度常规监测或委托监测结果是否有超控制值或超限值现象的结论，如有，分析超控制值或超限值的原因及采
7、取的应对措施及人员防护措施，对于放射性危害给出超控制值或超限值岗位人员的个人年有效剂量范围。（2）对本年度职业健康监护情况进行总结。给出本年度职业健康体检中是否有新发职业病的结论，如有，请提供职业病诊断证书和劳动能力鉴定证书。与上一年度相比，给出本年度健康体检异常指标变化情况，本年度在健康促进方面采取的措施。表 A-1 工作场所放射性职业危害监测结果统计表单位名称分单位名称 如无分单位，请划 “”。 年 月 日超个人有效剂量管理目标值（ ）mSv/a代表性岗位/工序名称 危害因素监测值范围（请标注单位）导出控制值（请标注单位）个人有效剂量监测值范围（mSv）“人数 原因个体年接触时间及个人防护
8、状况简要描述（名称）源 （名称）源 （名称）源 （名称）源 （名称）源 （名称）源（ ）类（ ）枚（ ）类（ ）枚（ ）类（ ）枚（ ）类（ ）枚（ ）类（ ）枚（ ）类（ ）枚I 类射线装置 II 类射线装置 III 类射线装置名称 台套 名称 台套 名称 台套放射源与射线装置备注：注：(1)代表性岗位/工序是指正常工况下工作人员从事职业活动或进行生产管理过程中经常或定时停留且放射性危害较大或可能较大的地点；一个代表性监测岗位可以监测 剂量率、中子剂量率、不同核素和不同化合物吸收类别（F、M、S）的气溶胶浓度等多项内容，分细目填写。(2)危害因素指 剂量率、中子剂量率、不同核素和不同化合物吸
9、收类别（ F、M 、S ）的气溶胶浓度等，表面污染不统计在内。(3)监测值范围以最小值和最大值表示，并标明单位。(4)导出控制值是指由单位制定的个人剂量控制值导出空气中放射性核素浓度等的控制值，如果本单位未制定相应岗位/ 工序的控制值，也可不填写。(5)个人有效剂量监测值范围指本统计年度内相应工作岗位或工序个人有效剂量的最小值和最大值。(6)年接触时间指某岗位/工序作业人员一年累积接触危害因素的时间（小时） ，对于持续接触者，接触时间等于每班工作时间乘以每年生产天数；对于巡检或间断接触者，等于巡检或间断接触时间乘以每年接触天数。(7)防护状况主要指通风系统和个人防护用品等的使用情况。(8)表格
10、不够请加行或页。表 A-2：工作场所非放射性职业病危害因素监测统计表单位名称 报送时间 年 月 日分单位名称 如无分单位，请划 “”。代表性岗位/工序名称危害因素监测值范围（请标注单位）监测次数国家限值（请标注单位）超限值率（%） 个体年接触时间及防护状况简要描述注：(1)代表性岗位/工序是指正常工况下工作人员从事职业活动或进行生产管理过程中经常或定时停留且职业危害较大或可能较大的地点。根据实际情况，一个代表性监测岗位可以同时监测化学因素、噪声、粉尘等多种危害因素，也可以监测一种危害因素。(2)危害因素以卫生部职业病危害因素分类目录 为准，目录中不存在的危害因素以报表单位实际情况为准。(3)监
11、测值范围以最小值和最大值表示，并标明单位。(4)超限值率等于监测值中超国家限值的次数除以监测次数。(5)年接触时间指某岗位/工序作业人员一年累积接触危害因素的时间（小时） ，对于持续接触者，接触时间等于每班工作时间乘以每年生产天数；对于巡检或间断接触者，等于巡检或间断接触时间乘以每年接触天数。(6)防护状况主要指通风系统和个人防护用品等的使用情况。(7)本表适用于存在非放射职业病危害因素的成员单位，表格不够请加行或页。表 B-1 放射工作人员职业健康体检结果汇总表检查结果（人）职业病危害因素体检类别应检（人）实检（人） 未见异常 复 查 可从事或继续从事 暂时脱离不宜从事或继续从事其他疾病或异
12、常疑似职业病上岗 在岗 离岗 应急 上岗 在岗 离岗 应急 总计 注：本表格依据 GBZ 98-2002 和 GBZ235-2011 制定，其中：未见异常指各项检查指标均在正常范围内；复查指检查时发现单项或多项异常，需要复查确定者；可从事或继续从事/暂时脱离/ 不宜从事或继续从事：由授权的医学检查医师提出的放射性工作的适应性意见；其他疾病或异常是指除与放射性危害相关的疾病或检查指标之外的其他疾病或某些检查指标的异常。疑似职业病指检查发现可能患有与放射性职业病危害因素相关的职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者。本表仅提供报表的格式，请在设有阴影的空格内填写信息，表格不够可以自行增加。表
13、 B-2 职业危害接触人员职业健康体检结果汇总表检查结果（人）职业病危害因素体检类别应检人数实检人数 未见异常 复查 疑似职业病 职业禁忌证 其他疾病或异常 备注上岗 19 19 19 在岗 17 17 17离岗 2 2 2 粉尘应急 上岗 3 3 3在岗 3 3 3离岗电气焊应急 上岗 22 22 22在岗 20 20 20离岗 2 2 2 总计应急 注：本表格依据 GBZ188-2007 制定，其中：未见异常指本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内。复查指检查时发现单项或多项异常，需要复查确定者。疑似职业病指检查发现疑似职业病或可能患有职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者。职
14、业禁忌证指检查发现有职业禁忌证的患者，需写明具体疾病名称。其他疾病或异常指除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常。本表仅提供报表的格式，请在设有阴影的空格内填写信息，表格不够可以自行增加。表 B-3 其他疾病或指标异常统计(单位：人)上岗前体检 在岗体检 离岗前体检 应急体检异常指标名称男 女 男 女 男 女 男 女 备注注：其他疾病或指标异常异以医疗机构提供的结果为准。表 B-4 职工死亡信息汇总表死亡人数职工总人数 分 类男 女放 射 性非放射性在职人员（ ）人其 他放 射 性非放射性离退休人员 （ ）人其 他合计（ ）人 表 B-5 在职/在岗职工死亡个人信息身份证号 姓 名 性
15、别 曾接触有害 因素名称 死 因 诊断单位注：死因按照死亡证明书填写主要致死疾病。表 B-6 离退休职工死亡个人信息身份证号 姓 名 性 别 接触有害因素名称 死 因 诊断单位注：死因按照死亡证明书填写主要致死疾病。表 B-7 职业病患者汇总表职业病新发例数 职业病既往例数 职业病死亡例数职工总人数放射性 非放射性 放射性 非放射性 放射性 非放射性 表 B-8 职业病新发患者信息表身份证号 姓名 性别 曾从事 诊断病名 诊断时间 诊断单位岗位注：本表要求附职业病诊断证明书复印件。表 B-9 职业病既往患者信息表目 前 状 况身份证号 姓名 性别曾从事岗位诊断病名诊断时间诊断单位 1 2 3 4 5 6注：1 代表在岗,2 代表转岗，3 代表离岗修养，4 代表住院治疗，5 代表治愈，6 代表退休。 表 B-10 职业病死亡患者信息表身份证号 姓名 性别曾从事岗位诊断病名诊断时间诊断单位死亡时间死亡原因表 B-11 疑似职业病患者信息表目 前 状 况身份证号 姓名 性别曾从事岗位 疑似职业病名称 在岗 转岗 其他注：疑似职业病患者是指可能患有职业病，需提交职业病诊断机构进一步明确的人员；对“其他”列请加以说明。
