视功能五项常规检查评估表.doc

1、汤阴县好视力视光中心用医学的态度呵护眼睛看眼病 配眼镜 冶斜弱 控近视 地址：汤阴县一中南校对面好视力视光中心 电话：13949529490 15518866011视功能五项常规检查评估表 编号：姓名： 性别： 年龄： 年级： 地址： 电话： 习惯阅读距离： 平均每天学习时间： 手机 电脑 电视 主诉： 裸眼 原镜视力：OD: OS: OU: 视力下降发现时间： 验光 1：OD: OS: OU: 电脑 综合 散瞳 足矫 全矫验光 2：OD: OS: OU: 检影 综合 散瞳 足矫 全矫验光 3：OD: OS: OU: 综合 检影 足矫 全矫备注： Worth-4dots: 正常 内隐斜 外隐斜

2、 内显斜 外显斜 主导眼：OD OSVon Graefe 水平远眼位： （正常值：12）近眼位： （正常值：33） AC/A：+1.00 ： 1.00： 正常值：35 /D 正常 低 高NRA: 正常 低 高 正常值：+2.003.00 (AC/A:正内负外)BCC: 正常 超前 滞后 正常值：+0.250.75 (BCC:横下竖上）PRA: 正常 低 高 正常值：1.503.50 AMP: 移近移远法 预置镜片 负镜片法 Flippers:镜： 卡： OD： cpm OS: cpm OU: cpm检查评估：验光师： 年 月 日解决方法：汤阴县好视力视光中心用医学的态度呵护眼睛看眼病 配眼镜 冶斜弱 控近视 地址：汤阴县一中南校对面好视力视光中心 电话：13949529490 15518866011视光师： 年 月 日