1、？专家专论？ 总中国临床医生杂志 年第 卷第 期心悸临床诊断思路王明轩， 刘凤奎（ 首都医科大学附属北京友谊医院 ， 北京 ）关键词 ： 心悸 ；诊断思路 ； 临床中图分类号 ：文献标识码 ：文章编号： （ ） ： 心悸是指患者心脏跳动 的不适感或者心慌感， 发心俘的常见原因作时心率可快可慢，心律可齐可不齐， 亦可心率 、 心律心脏收缩性增强、各种心律失常 、器质性心脏病 、均正常 ， 当心率加快时感到心跳不适 ， 心率减慢时则感肺部疾病 、交感型颈椎病 、心脏神经症等 （表 ） 。 除了到搏动有力 ， 当有期前收缩或者快速房颤等心律失常通过听诊来判断心悸的原 因 以外 ，还需要一些客观检时症
2、状最为 明显。 具体的症状和程度除了 与病 因 、病查来辅助 ， 其中最常用 的是心电图 、 小时动态心电程长短、起病的快慢、疾病的严重程度等有关外 ，还与图 ，对鉴别心律失常 、心悸的原 因有重要意义； 其次为患者的精神因素以及对 自身的注意力有关 。 大多数心血常规 、生化 、 甲状腺功能 、 电解质 、 线 、 等检查都律失常引起的心悸 ， 简单的心脏听诊就能发现， 但心悸能起到辅助作用 。作为患者的主观感受 ，不一定都有客观检查异常。表心悸的常见原因心脏收缩力增强器质性心脏病生理性增强 冠心病运动 ， 或精神紧张 ，或惊吓 高血压性心脏病饮酒 、喝茶或咖啡 心脏瓣膜病如主动脉瓣 、二尖
3、瓣关闭不全等药物 ， 如麻黄碱 、 咖啡因 、 阿托品 、 沙丁胺酵等心肌病病理性增强 部分先天性心脏病如动脉导管未闭 、 室间隔缺损等甲状腺功能亢进肺源性心脏病中重度贫血 心肌炎发热 脚气性心脏病嗜铬细胞瘤 肺部疾病低血糖 肺栓塞心律失常 慢性阻塞性肺疾病快速型心律失常肺动脉高压缓慢型心律失常 交感型颈椎病心律不齐型心律失常一氣化碳中毒电解质紊乱心脏神经症精神系统疾病 心悸的发生机制心室充盈量减少， 收缩期心室 内压力上升速率增快，使目前尚未完全明 了 ，一般认为心脏活动过度是心心室肌与心脏瓣膜的紧张度突然增加而 引起心悸； 在悸发生的基础 ， 常与心率、心律以及心搏量改变有关，心动过缓时，
4、 舒张期延长 ，心室充盈量增加， 收缩期心患者精神紧张 、注意力集中也会是明显的诱因 ， 部分与室内压力上升缓慢， 也能引起心悸 ； 心律失常如期前收自 主神经功能紊乱、儿茶酚胺分泌过多 ， 或 肾上腺缩 ，在一个较长的代偿期之后心室收缩 ， 往往强 而有素能激活过度敏感有关。 在心动过速时， 舒张期缩短 ，力 ，会出现心悸。 心悸与心律失常 出现及存在时间长总 中国临床医生杂志 年第 卷第 期？专家专论？短有关 ， 如突然发生的阵发性心动过速 ， 心悸往往较明乏 、乏力等伴随症状 ；既往病史 ， 如冠心病 、慢性阻显 ， 而在缓慢型心律失常 ， 如慢心率房颤可因逐渐适应塞性肺疾病 、高血压
5、、糖尿病 、 肾功能不全、 甲状腺功而无心悸。能亢进、贫血、焦虑等病史 ； 有无某些药物服用史 ， 心摔患者问诊要点如 肾上腺素 、 麻黄碱 、 咖啡 因 、 阿托 品 、 氨茶碱 、 甲状发作的诱 因 、 时间 、 频 率 、 发作特点 、 病程 、 症腺素 、钙离子拮抗剂 、 沙丁胺醇等 ， 也包括吸入的 状的轻重 ； 有无心前 区疼痛 、 发热 、 头 晕 、疼痛 、 晕受体激动剂等 ；有无嗜好浓茶、 咖啡 、烟酒等情况 ，厥 、 抽搐 、 呼吸 困难 、 消瘦 、 多 汗、 失 眠 焦虑 、食欲缺有无精神刺激病史等 （ 图 ） 。高血压 体心悸史一 除外药物及精神疾病史丨心肌坏死标记物
6、电解质心律失常心电图 改变运动试验甲状腺功能，冠脉造影先心病高血压祕肥厚分析心包炎超声心电图感染性心内膜甲状腺功能检査 偶发心律失常 、 心脏神经症（雜病卜（精神心理疾病图 心悸诊断流程 根据伴随症状选择检查方法心动图 、心肌坏死标志物 、肺部增强 等检查。 伴有心前区疼痛 见于心绞痛 、心肌梗死、 主动 伴有贫血 见于各种原因引 起的急性失血 ，此时脉狭窄或关闭 不全 、肥厚型梗阻性心肌病 、心肌炎 、 心常有虚汗 、脉搏微弱 、血压下降或休克 ， 慢性肾衰竭也包炎 、 肺栓塞 ， 也可以见于心脏神经症等 ， 需要做 导常 因重度贫血 、心悸而就诊 ， 慢性贫血活动后心悸更联心电 图 （ 必
7、要时多次 ） 、超声心动 图 、 心肌坏死标志为 明显。 急性失血除非有外伤 ， 更多 的是消 化道出物（ 必要时多次） 、二聚体检查 ， 增强扫描除外主血 ， 需行胃镜 、 网织红细胞计数、便潜血、 肝肾功能等动脉夹层和肺栓塞。相关检查。 伴有发热 多见于风湿热 、心肌炎 、心包炎 、感染 伴有呼吸困难见于心肌梗死 、 心包炎 、 心肌性心内膜炎等 ， 需行超声心动图 、心肌坏死标志物检查。炎 、大量心包积液 、 心力 衰竭 、 肺源性心脏病 、肺栓 伴有晕厥或者抽搐 见于高度房室传导阻滞 、 阵塞 、 重度肺动脉高压 、 严 重 的高钾血症等 ， 需行超声发性室性心动过速、病窦综合征 、暴
8、发性心肌炎 、 大量心动 图 、心肌坏死标志物 、肺部 、 血气分析 、 生化 、心包积液、肺栓塞等 ，活动后晕厥见于主动脉狭窄 、 肥电解质等检查。厚型梗阻性心肌病等 ， 需要 小时动态心电 图 、超声 伴有消瘦及出汗 见于 甲状腺功能尤进、 糖尿病专家专论？总） 中国临床医生杂志 年 第 卷第 期等 ， 需行甲状腺功能检查、血糖检测等。但是并不等同于心脏疾病 ， 因此需要根据患者的伴随 伴有发绀 见于先天性心脏病 、右心功能不全、 症状选择合适的检查手段。休克等 ， 需行血气分析 、超声心动图等检查。除 了伴随症状 ， 患者的年龄、心悸严重程度 、持续 伴有乏力、食欲缺乏 见于肿瘤、 免疫
9、性疾病 、尿时间 、发病规律等都对疾病有提示作用 。 发病年龄较毒症等。小的患者需要考虑先天性心脏病的可能 ；持续、严重的基本体格检查 心悸 ， 多见于器质性心脏病、 严重的心律失常 ， 当然也心悸的患者首先重点还是检查心脏，基本的体格可见于心脏神经症或者精神心理性疾病 ； 突发的短暂检查必不可少 ，一般通过心脏的望、触 、 叩 、 听就能对病性或者一过性心悸， 多见于阵发性心动过速或期前收情有大致了解 ，提示下一步需要的辅助检查 ，做到有的缩 ；年轻女性反复发作的心悸 ，且在焦虑、情绪激动时放矢，查体时注意心悸与心率及节律间关 系 、 心脏大易出现， 多见于心脏神经症 ；绝经期女性反复发作的
10、心小 、心脏杂音等 ， 以判断有无心律失常等 。 首选辅助检悸、 出汗等症状 ， 多见于更年期综合征， 但有时常伴有查是心电 图 ， 不仅能发现各种心律失常 ，还能对多数器心电 图 段改变 ， 易与冠心病混淆 ，如再合并有高质性心脏病作 出诊断 ， 如心肌炎、心肌梗死、心肌缺血、血压 、糖尿病等危险因素， 诊断就更需小心， 要多次复心肌肥厚等 。 如患者阵发性心悸 ， 行心 电 图检查时可查心电 图 、 心肌坏死标志物 ，必要 时需做冠状动脉适当 多观察一段时间 以便发现偶发的心律失常 ， 但受造影。限于观察的时 间 ， 小时动态心 电 图为发现阵发性心 收稿 曰期 ： 律失常的最佳方式。 心
11、悸虽然常见于心脏疾病 患者 ，（ 本文编辑 ： 高天）脂蛋白 （ ）在心血管疾病中的作用赵华 ， 张建军首都 医科大学附属北京朝 阳医院京西院 区 心 内科， 北京 ）关键词 ： 脂蛋白 （ ） ；心血管疾病；作用中图分类号：文献标识码 ： 文章编号： （ ） ： 脂蛋 白 （ ） （ ） 是人体内 一种独特脂蛋 白 ，复合物 ， 载脂蛋白 （ ） 是其特有载脂蛋白 。 （ ） 是由载脂蛋白 （ ） （ ） 和载脂蛋 白 （ ） 经二脂蛋白 （ ） 的特异性抗原 ， 一种高度糖化的亲水性蛋硫键连接而成 。 血浆脂蛋 白 （ ） 水平主要受基因 控白质（ 含糖 ） ， 其肽链长度不一致， 具有高
12、制 ， 与 （ ） 多态性相关 。 生理功能 尚不清楚 ， 可 以度多态性 ， 主要由一种称为 的多态三环结构构促进动脉粥样硬化及血栓形成 ， 与冠状动脉粥样硬化成。 这使脂蛋白 （ ） 与 同样具有这种结构的纤维蛋白性心脏病 、脑血管病 、糖尿病等 多种疾病密切相关 。 流溶酶原具有高度的 同源性，但 （ ） 不能被组织纤维行病学资料及多个临床试验均显示脂蛋白 （ ） 可以预蛋白溶酶原激活剂激活。 （ ） 等位基因上 测动脉硬化的风险 ， 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的的 型重复序列变化是影响血浆脂蛋白 （ ） 水平及其独立危险因素之一。作用 的最主要 因素 。 （ ） 多态性的来源可能 与其 生理特性分子中所含的 数 目 有关。 （ ） 基因多 态性决定脂蛋白 （ ） 由低密度脂蛋白成分 胆固醇、磷脂及分子大小多态性与血浆脂蛋 白 （ ） 水平 ， 并且当 的载脂蛋 白 （ ） 和 载脂蛋 白 （ ） 组成 ， 载脂蛋 白等位基因数 时 ， 对冠心病 的相关性及预测性较升（ ） 和载脂蛋白 （ ） 通过二硫键相连形成高的血浆脂蛋白 （ ） 浓度更强 ：。 （ ）分子大小与通信作者
