重性精神疾病患者放弃体检 知情同意书 患者姓名： 代签人姓名： 与患者关系： 联系电话： 按照国家基本公共卫生服务的要求，我单位免费为重性精神疾病患者每年免费提供 1 次健康检查，体检内容包括：一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类) 、转氨酶、血糖、心电图。 服务单位（盖章）： 我已阅读以上服务内容，鉴于患者病情特殊，自愿放弃享受免费体检服务。 签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日
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