老人试住期评估表.doc

老人试住期评估表姓名_性别_年龄_房间_入住日期_生活能力（包括进食、个人卫生、穿衣、入厕及排便、移动）：评估人： 日期：认知能力（包括近期记忆、定向能力、判断能力）：评估人： 日期：情绪行为（包括情绪、行为、沟通能力）：评估人： 日期：综合评估健康状况（包括心功能评定、视觉能力、疾病）：评估人： 日期：老人特殊需求 评估人： 日期护理等级及评估小组评估意见 评估小组成员签名： 日期：院长意见 院长签名：日期：老人及家属意见：签名：日期：