1、经皮椎体成形术治疗 80 岁以上高龄老人骨质疏松性骨折的优势卢斌 陈其昕 蒋国强 罗科锋 岳兵 欧阳甲 【摘要】 目的 探讨 PVP 对 80 岁以上高龄老人骨质疏松性压缩性骨折的临床价值。方法 自 2000 年 1 月开始对骨质疏松骨折患者行 PVP 或 PKP 治疗，80 岁以上高龄老人骨质疏松骨折共 19 例全部采用 PVP 方法治疗；同期 60 到 79 岁的老人共 17 例行 PKP 治疗。所有病例均手术成功，对患者术前、术后 17 d，术后 3 个月、 6 个月、1 年、2 年进行 VAS 评分。同时对 2 种术式透视时间、注射骨水泥量、住院总费用等进行统计分析。结果 所有患者随访
2、 2 年以上，止痛效果良好。PVP 相比 PKP 透视时间短，费用更少，而两者效果类似。结论 PVP 和 PKP 对于高龄老人骨质疏松性椎体压缩骨折止痛效果类似，PVP 操作更简单，手术透视时间少，费用更少。【关键词】 椎体成形术; 高龄 ; 椎体骨折; 骨质疏松The advantages of percutaneous vertebroplasty for the treatment to the elderly over 80 years old with osteoprotic vertebral fractures LU Bin, CHEN Qi-xin*, JIANG Guo-qi
3、ang, et al. Department of Orthopaedic Surgery, Affiliated Hospital of Medicine of Ningbo University, Ningbo 315020 1China. * Corresponding author: Department of Orthopaedic Surgery, Second Affiliated hospital of Medicine College of Zhejiang University 310009 Hangzhou China【Abstract】 Object To estima
4、te the clinical value of PVP performed on the elderly over 80 years old with osteoprotic vertebral fractures. Methods Since January 2000,19 patients over 80 years old were treated with PVP and 17 patients from 60 to 79 years old underwent PKP. VAS was tested preoperatively and 1 to 7 days ,3 months,
5、6 monthes，1 year and 2 years postoperatively. We analyzed the time of radiation of two procedures,as was the volume of injection and hospital charges. Result Significant differences did not appear in the VAS test between both techniques,although there was a global improvement. The time of radiation
6、was greater in PKP, as was the volume of injection and the price. Conclusion In our experience PVP is the better way to treat the osteoprotic compression fractures in the elderly over 80 years old than PKP because of the formers feature of simplicity and efficiency.【Key words】 Percutanous vertebropl
7、asty; The elderly; Vertebral fracture; Osteoprosis作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院骨科（陈其昕） ；宁波大学医学院附属医院骨科（卢斌、蒋国强、罗科锋、岳兵、欧阳甲）经皮椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty， PVP）和经皮后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP ）目前还是临床上治疗骨质疏松骨折相对比较新的术式。该 2 项技术在 80 岁以上高龄老人骨质疏松骨折临床应用报道较少，本组研究旨在探讨PVP 在治疗高龄老人骨质疏松骨折相对于 PKP 的优越性。对象和方法
8、一、对象本组 2000 年 1 月2007 年 9 月，收治 80 岁以上高龄老人确诊为骨质疏松骨折 19 例，男 8 例，女 11 例； 年龄 8087 岁，平均 82.3 岁，应用 PVP 治疗。收治 80 岁以下老人共17 例，男 3 例，女 14 例；年龄 6079 岁，平均 70.2 岁，行 PKP 治疗。所有病例的骨折部位均在胸腰段（T10L2 ） ，均为单个椎体骨折。术前完成心肺功能测定，无法做肺功能的，以动脉血气分析代替。常规肝肾功能、凝血功能等测定，排除手术禁忌症。术前常规辅导做俯卧位锻炼，一般要求术前能俯卧 30 min 以上方可行手术。二、方法本研究都由同一组术者完成，都
9、有 10 例以上 PVP 和 PKP 的操作经验。所有病例在DSA 透视引导下完成，DSA 工作室的操作由同一技师完成。取俯卧位，采用局麻，在术中行常规穿刺活检，排除转移癌。PVP 采用 COOKI 公司 11 号穿刺针 2 枚，由 X 线透视引导下分三步骤，双侧同步经椎弓根插入至椎体前中 1/3 处，从骨折明显的一侧取骨组织作病理切片。采用间断 X 线透视监视下，持续注入骨水泥（ PMMA） 。注射器和穿刺针之间使用连接管以便操作者避开射线的直接照射。PKP 经单侧椎弓根插入冠龙公司专用 PKP 针具，过程同 PVP，但针尖位置一般比 PVP 更靠近椎体中线。用球囊扩张压力不超过 1215
10、大气压，注射的造影剂不超过 4 ml。一般能看到椎体高度明显恢复，取出球囊后，同样在透视下注入骨水泥。注射器直接插入工作通道进行注射，中间无连接装置。在 2 种操作中一旦发现骨水泥到达椎体后中 1/4 处或有骨水泥渗漏椎体外就停止注射。PVP 的骨水泥在类似牙膏样流体时注入，PKP 的骨水泥于接近面团期注入。PKP 术后需要缝合 1 针。三、结果测量记录透视总时间和骨水泥注射量。术前、术后 17 d、术后 1 个月、6 个月、1 年、2年均用 VAS 评分。统计住院费用。结果一、2 组患者一般情况比较所有病例均安全耐受手术。术后 13 d 下地，佩戴腰围。出院时疼痛已明显缓解。PVP 组 1
11、例椎间盘渗漏，1 例椎间孔渗漏，无神经压迫症状。PKP 1 例椎间盘内渗漏。所有患者均存活超过 2 年，随访到第 3 年时，高龄组有死亡 4 例，其中 1 例死于淋巴瘤，余死因不明。PVP 组透视时间 59119 s，平均(107 37)s，短于 PKP 组透视时间 64360 s，平均(150.776)s，( P0.05 ) ；PVP 组注射骨水泥量 1.85.0 ml，平均(3.26 0.95) ml,和 PKP组(3.05.0) ml，平均(3.570.68) ml 比较差异无统计学意义( P0.05 ) ；PVP 组住院费用为(16124 5850)元体，低于 PKP 组(34265
12、6655)元( P 0.01 )。二、2 组 VAS 评分结果比较见表 1。根据术前和术后 VAS 评分相比，两组患者疼痛程度明显改善。但 PVP 组和PKP 组的治疗效果没有明显差异。术后 3 到 7 d 观察到疼痛消失后再出现的反跳现象，应用止痛药及注射密盖息 50 U 每日肌注 1 次，可以控制， 3 d 左右即缓解。表 1 术后两组 VAS 评分结果分组 术前 术后 17 d 术后 1 个月 术后 6 个月 术后 1 年 术后 2 年PVP 8.21.0 3.50.4 1.90.3 2.10.4 2.30.3 2.50.6PKP 8.10.9 3.30.8 1.80.4 2.00.3
13、2.20.4 2.30.5注：与术前相比，P0.05。两组同期相比，P0.05。讨论对于老人脊柱骨质疏松性压缩性骨折过去常通过保守治疗如卧床、腰背支具等，止痛效果较差。1987 年法国神经外科医生 Galibert 等 1报道了骨水泥注射填塞疼痛性血管瘤，1989 年法国 Lapras 等 2将该技术用于椎体骨折。自此该技术开始广泛应用，对骨质疏松骨折治疗带来革命性改变。而 PKP 作为 PVP 的改良术式从 1998 年加利福尼亚开始用于临床3。目前很多临床报道都指出 PKP 安全系数高，能提高椎体高度，似乎有替代 PVP 的趋势。但通过本组研究，PVP 手术时间短、花费少、受射线辐射少，止
14、痛效果和 PKP 类似，更适合在高龄骨折患者中应用。高龄患者常合并多种内科疾病如高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病等，骨折后长时间疼痛和卧床，机体缺少活动,使得患者入院时体质极其虚弱，按照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级,该类患者都属于级，大多数循环骤停等意外多放生于该级。俯卧位手术对心肺压力加大，注射骨水泥也有一定毒性，尽量缩短手术时间减少创伤是外科医生追求的目标。通常认为高龄老人常有颈椎及其他节段的脊柱活动僵硬，肩关节活动障碍，使得摆放体位的时间更长。但本研究对象都是经过术前训练，已经明确俯卧位下垫枕摆放的位置、躯体摆放的角度，所以摆体位所消耗时间常能减少到最短。透视寻找病椎的时间均由同一
15、熟练 DSA 技师完成，不存在差异，故而透视时间可以代表患者俯卧位时间和手术时间。PVP 组透视时间短于 PKP 组，表明整个手术过程 PVP 所花费的时间更短，老人俯卧的时间更短，消耗的体力更少。分析原因如下：首先 PKP 操作的步骤比较繁琐，如插入球囊后注射造影剂并逐渐恢复椎体高度。应用单侧 PKP，一般把球囊的安放更趋向中线部位，技术要求更高。对严重压缩性骨折，由于 PKP 的工作管道更粗，为避免进入椎间盘内，需要更精确地建立通道。蒋国强等 4报道对于重度椎体骨质疏松骨折采用 PVP 治疗更有效率。PKP 需要骨水泥到面团期才能注射，所用的时间也更长。缩短透视时间对医患双方是一种保护。国
16、内还少有文章关注这 2 种技术所受的射线对操作医生的影响。随着微创技术的应用和发展，X 线引导下椎间盘造影、椎间盘消融、小关节封闭等技术应用越来越多。骨科医生所受的射线量也随之升高，类似 PVP 和 PKP 虽然在建立通道时可以采用间断透视的方法，但注射骨水泥时，双手前臂等部位容易受到较大剂量射线的直接照射。陆翊平 5认为应避免在电离辐射场中做不必要的逗留。要求增大人体与照射源的距离，不得裸手伸进有用线束内。PVP 组采用连接装置，双手基本在射线的直接辐射范围外，而 PKP 操作中，双手前臂在有用线束内暴露势在难免。PVP 平均照射时间少于 PKP，对医患双方更有利。Muto 等 6报道 PV
17、P 应用更广泛，PKP 对于创伤性椎体骨折在 3 月以内的 Magerl7分型中的 A1 和 A3 型比较合适。 所以，PKP 虽然是 PVP 的改进术式，应用适应症却没有 PVP 广泛。而且，该作者也报道这 2 种方法止痛效果一致，这和本组结果一致。2 组患者骨水泥注射量无统计学差异。发现骨水泥泄漏 3 例（总 36） ，占所有病例 8.3%，未发现有临床症状。笔者认为，只要严格控制注射时骨水泥的粘稠度，至少到牙膏状期方可以注射，同时尽量低压注射就可以减少泄漏。本组手术人员都是高年资医生，经验丰富操作熟练，不盲目追求骨水泥注射量，这也是手术未发现重大并发症的关键。但本研究并不是随机对照研究，
18、 80 岁以上高龄老人都没有医保，难以承受高昂的 PKP，均选择PVP。总之，根据我们的经验，高龄老人椎体骨质疏松性压缩性骨折还是以 PVP 为首选方法，其手术时间短、射线辐射减少、费用少，止痛效果和昂贵的 PKP 类似。参考文献1 Galibert P, Deramond H, Rosat P， et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie,1987,33:166-168.2 Lapras C, Motto
19、lese C, Deruty R ,et al. Percutaneous injection of methy-metacrylate in osteoporosis and severe vertebral osteolysis (Galiberts technics). Ann Chir,1989,43:371-376.3 Wong X, Reiley MA, Garifn S. Vertebroplasty/kyphoplasty. J Womens Imaging,2000，2:117-124.4 蒋国强，欧阳甲，卢斌，等.经皮椎体成形术治疗陈旧性重度骨质疏松性椎体压缩性骨折.中国脊柱脊髓杂志，2006，11：846.5 陆翊平，傅骏. 射线防护的重要性. 职业与健康，2008 ，24：1452-1453.6 Muto M， Perrotta V, Guarnieri G. Vertebroplasty and kyphoplasty: friend or foes? Musculoskeletal Radiology, 2008，113:1171-1184.7 Wong X, Reiley MA, Garifn S. Vertebroplasty/kyphoplasty. J Womens Imaging,2000，2:117-124.
