1、【 )】h I 宋 军,仝小林(中国中医科学院广安门医院,北京 100700)1oM:消瘅;瘦型糖尿病ms |:R222.15 DS M :A cI|:1006-3250(2009)09-0652-02 “:SE EB S/ “(2006BA104A04-02)消瘅病名在内经中共出现14次,散见于5篇之中。溯古至今,医家对消瘅的认识不尽相同,有的以“消渴”与“消瘅”混同视之,有的认为消瘅就是糖尿病并发症阶段,有的认为消瘅可以概括糖尿病的整个阶段。但考经文,这些认识都颇值商榷。“消”的含义有以下几种:指多食善饥,王冰注:“善消水谷”,马莳注:“胃中热盛水谷即消。”指形体消瘦,但消渴病篇中无形体消
2、瘦的记载,可见形体消瘦不是主症,可能是一个或然症;指消耗。景岳全书消渴谓:“消,消烁也,亦消耗也,凡阴阳气血日见消败者,皆谓之消”;指火,儒门事亲三消当从火断谓:“消者,烧也,如火烹烧,物之理也”,以上是症状上多食善饥或形体消瘦而言, 是对病机上多为火热耗伤气血的特性而言,分别从不同角度解析本病的病理特点。“瘅”字含义也很广,与疾病有关的涵义有四:一是指病。后汉书李通传注云:瘅,病也。二是瘅通疸字,黄疸病。三是“瘅”在内经中有“热”、“热病”之义。如素问疟论曰:“瘅疟者,肺素有热气盛于身,厥逆上冲令人消烁脱肉,故命曰瘅疟。”王冰注:“瘅,热也,极热为之也。”四是劳苦义。朱峻声说文:瘅,劳病也。
3、但此意不见于内经,经中“惮”似有“劳病”之义,但亦勉强。可见,在内经中“瘅”的“劳病”之意已经非常模糊了。1 hcl1.1 1型糖尿病灵枢五变曰:“五藏皆柔弱者,善病消瘅。”灵枢本藏:“心脆则善病消瘅热中肺脆则苦病消瘅易伤肝脆则善病消瘅易伤脾脆则善病消瘅易伤肾脆则善病消瘅易伤。”脆即脆弱,亦指脏腑柔弱、气血亏虚。内经认为,气血衰少亏虚,导致五脏失养、失调,为引发消瘅的主要原因。由于气血亏虚而致五脏失养,使肺失养不能主精水化生之源;脾失养不能为胃行其津液;肝失养而疏泄失常,或致相火妄动,内烁津液,肾失养而精血亏少,封藏失职,一不能蒸腾津液上承,二不能蒸腾卫气上运温肺固表,而使饮入于胃后不经布散而
4、直趋于下,流失于外。如此种种,均可导致消渴病的发生。由此可见,除了肌肤消瘦外,病机为禀赋不足也是消瘅的主要特点之一,这与现代1型糖尿病十分相似。糖尿病是一组临床综合征群,主要分为胰岛素依赖型糖尿病(1型)和非胰岛素依赖型糖尿病(2型),前者消瘦突出,后者多肥胖。并且糖尿病患者中有家族史者高达25% 50%,糖尿病患者的一级亲属中,糖尿病的患病率比非糖尿病者高17倍。1型糖尿病患者的父母中糖尿病发病率约为11%,具有一定的遗传倾向。由此可见,此处的消瘅病与1型糖尿病较为相似。1.2 起病时就以消瘦为主要表现的糖尿病原发性消瘅灵枢五变曰:“人之善病消瘅者,何以候之此人薄皮肤而目坚固以深者,长冲直扬
5、,其心刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中畜积,血气逆留,月宽皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也。”坚固,视物坚定,炯炯之意;深,凹陷。分析这段经文,可以看出:(1)其病机主要是肝郁血热。由此可以看出,消瘅可由七情所伤导致。心为君主之官,主血,藏神;肝者谋虑之官,主疏泄,藏魂。怒则肝气上逆,气血上壅而积于胸中,气血郁滞,郁久化热,耗烁津液而成消瘅,津伤血液不畅复瘀,瘀血形成后进一步妨碍了营血的运行,无论阴虚、气虚或阳虚,都与瘀血互为因果,导致正气益虚,体内各种代谢失去平衡,从而产生各种并发症;(2)其临床症状可见性情急躁(其心刚,刚则可怒)、发热(血脉不行,转
6、而为热)、肌肉消瘦痿弱;胸中不舒,胸部皮肤充血;目坚硬(坚)活动不灵活(固)而深陷(深),横眉直视(长冲直扬)。由以上看出,此类消瘅虽于不同于1型糖尿病患者,但发病时亦以肌肤消瘦为主要临床表现。糖尿病病人体内胰岛素不足,不能充分利用葡萄糖,因而身体就需要动用自身的蛋白质和脂肪来补充能量及热量。这样就使体内脂肪和蛋白质消耗增多,分解增强,呈负氮平衡,再加上水分的丢失(组织失652SD$DChinese Journal of Basic Medicine in Traditional ChineseMedicine 2009 M15 9 2009.Vol.15.No.9水),就使得糖尿病病人体重减
7、轻和消瘦。1.3 由脾瘅演变而来的糖尿病继发性消瘅素问通评虚实论云:“凡治消瘅,仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,甘肥贵人,则高梁之疾也。” 此处患者最初表现为肥胖而非消瘦,由于过食肥甘,损伤脾胃,肥甘厚味郁久化热,消烁肌肉,从而导致继发性消瘦。2型糖尿病占糖尿病总数的90%,且胖瘦皆有,肥胖(体质指数BMI大于28)或超重(BMI大于25)者占到80%。肥胖患者的发病机制主要是胰岛素抵抗,在欧美等国家,2型糖尿病患者基本都有肥胖,但在中国及其他亚洲国家,2型糖尿病患者的肥胖率没有那么高。2型糖尿病的瘦患者是由于长期血糖控制差,病程长,体内胰岛细胞功能缺陷,胰岛素分泌“相对”不足,导致体重有所下降。
8、2 h M uY2.1 消瘅与消渴2.1.1 消渴病名 最早见于素问奇病论:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”,是论消渴病逐渐形成的初始病因。诸病源候论将消渴的临床表现归纳为八候并明确指出:“夫消渴者,渴不止,小便多是也。”这里消渴均指症状,同时伴有热象,因邪热灼津、津伤较甚,所以欲饮水以自救而有大渴引饮的表现,可见此消渴为“消渴症”,而非现代包括糖尿病在内的“消渴病”。唐王焘外台秘要更引隋甄立言古今录验云:“消渴病有三:一渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,此皆消渴病也;而吃食多,不甚渴,小便有油者,此消中病也;三渴而饮水不能多,阴痿
9、弱,但腿肿,脚先瘦小,数小便者,此肾消病也。”最先明确消渴有广义与狭义之分,狭义者见多饮、多尿、尿有甜味,所以就是现代医学糖尿病临床期的表现。消渴之“消”当为消耗之义,是说明其阴虚火旺、消灼津液的病机,“渴”指烦渴。而消瘅中的“消”指消瘦,“瘅”指病,因此消瘅是指以消瘦为主要表现的一类疾病。临床表现上前者重在渴,后者重在消瘦。素问脉要精微论说:“瘅成为消中。”消中者,“善食而瘦”。故“消瘅”是以多食、肌肤消瘦、热蕴于内为特征,而消渴则以口干多饮为症状特点,是由于热盛进一步伤阴、津液亏少造成的。由此可见,消渴与消瘅之间并不能划等号。2.1.2 消瘅与糖尿病并发症 有人认为,消瘅属于糖尿病并发症期
10、。素问通评虚实论云:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,甘肥贵人,则高梁之疾也;隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也;暴厥而聋,偏塞闭不通,内气暴薄也;不从内,外中风之病,故瘦留著也;跖跛,寒风湿之病也。”由于古籍的文字之间并无句逗隔开,从而造成人们对文义理解的差异,这种认识是将消瘅和仆击、偏枯之间看作并列关系,认为消瘅是消渴病的进一步发展,即为糖尿病并发症期阶段。然而考究原文可以看出,仆击、偏枯、痿厥均为气血亏虚、虚风内动引起,显然与消瘅不属一类,因此消瘅与仆击、偏枯之间应为递进关系,后者是消瘅的并发症,是消瘅的进一步发展。也就是过食肥甘,消瘅进一步发展则易出现仆击、偏枯、痿厥、气满发逆的并
11、发症;如果突然情志失常,则易出现上下水谷不得通利;如果内气急迫、升降失常,则易出现二便不通,以上皆为内消之病。此外,外风中人,伏藏不去,则伏而为热,肌肉消烁,故消瘦而皮肤着于筋骨。2.1.3 消瘅是消渴病的总称 张介宾类经十六卷注:“消瘅者,三消之总称,谓内热消中而肌肤消瘦也。”从文中看出,消瘅以肌肉消瘦为主要临床特征,我们知道糖尿病有胖型与瘦型之分,消瘅虽能概括瘦型糖尿病的特点,但无法将胖型糖尿病概括进去。2.2 脾瘅与消渴“脾瘅”之名源自素问奇病论:“此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘
12、者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。”清晰描述了由肥胖到脾瘅、由脾瘅至消渴的发展过程,并指明脾瘅的核心病机是“中满”和“内热”。由其形成和发展过程可以看出,脾瘅与代谢综合征基本一致。3 h 灵枢师传:“便病人奈何?岐伯曰:夫中热消瘅则便寒,寒中之属则便热。胃中热则消谷,令人悬心善饥,脐以上皮热;肠中热则出黄如糜,脐以下皮寒。胃中寒,则腹胀;肠中寒,则肠鸣飧泄。胃中寒、肠中热,则胀而且泄;胃中热、肠中寒则疾饮,小腹痛胀。”张介宾曰:“此下皆言治病之所便也,中热者,中有热也,消瘅者,内热为瘅,善饥渴而日消瘦也,凡热在中,则治便于寒,寒在中则治便于热,是皆所以顺病情也。”由此看出,由于消瘅多由内热所引起,故治疗当以寒性药物为主。综上所述,多食善饥、肌肤消瘦为消瘅的临床共有特征,就糖尿病范畴内它十分近似于现代临床的瘦型糖尿病,脾瘅与消瘅是糖尿病的两种类型,前者以肥胖为临床特征,而后者则以消瘦为特征,临床需区分开来,辨证治疗方能取得良效。l :2009-03-16通讯作者Te:宋军,男,30岁,中国中医科学院广安门医院博士后,从事中医心血管和内分泌学研究。6532009 M15 9 2009.Vol.15.No.9 SD$DChinese Journalof BasicMedicine inTraditional Chinese Medicine
