1、中南大学湘雅医院急诊科 李湘民,心肺脑复苏,几点新认识与体会？,2019/6/6,2,呼吸心跳骤停临床最危急的情况,我们应该做些什么？,心肺脑复苏,2019/6/6,3,面对心脏骤停患者， 我们可以做些什么？,持续胸外按压； 建立静脉通路； 上心电监护； 气管插管； 电除颤； 药物复苏； 医生、护士书写抢救病历或护理病历； 医生给病人家属沟通和交待病情；,医护配合,依据：2005国际心肺复苏指南,2019/6/6,4,2005国际心肺复苏指南中年龄的划分,成人： 8岁 儿童： 18岁 婴儿：1岁 新生儿：出生后第1h，还未离开医院,生存链的概念,早期识别与呼叫(early find and a
2、ccess)；早期心肺复苏(early CPR)；早期除颤(early defibrillation)；早期高级生命支持(early ACLS),2019/6/6,6,心搏骤停后复苏存活最重要的预测因素,心搏骤停是否被目击 开始cpr的时间 开始除颤的时间 开始进一步生命支持的时间 心搏骤停的心电图表现(原发性室颤预后较好，心室停顿、心电机械分离予后极差),2019/6/6,7,心肺脑复苏的三个基本阶段,基础生命支持（ basic life support, BLS)高级生命支持（advanced life support, ALS）持续生命支持（prolonged life support,
3、 PLS）,2019/6/6,8,如何判断意识,方法:判断患者有无意识， 通过下列方法：轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者无任何反应，可认为意识丧失。注意：时间应在10Sec之内，不可过长；摇动患者不可过度用力，以免加重原有损伤；可轻拍患者面部和肩部。,对刺激无反应； 无咳嗽反射； 无循环体征； 临终前呼吸,无意识,确定病人是否应该接受心肺脑复苏应在尽可能短的时间内完成！,意识、呼吸、循环各10秒钟,2019/6/6,10,先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基础生命支持；先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创
4、伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR 1分钟后再呼救(phone fast)。,呼救与急救，究竟该如何选择？,2019/6/6,11,气道-该如何打开？,无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头举颏法打开患者气道； 当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。如果怀疑患者颈部脊髓损伤时应使用双手推举下颌法来打开气道； 在CPR过程中，第一位的是维持患者气道开放，并提供适当通气。当使用双手推举下颌法不能打开气道时，应使用仰头举颏法。,2019/6/6,12,吹气-怎样才是正确的？,在CPR过程中，各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气，均推荐持续1秒钟以
5、上，每次吹气应该可见胸部起伏。减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压； 如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，仅需要通气支持，健康护理人员应该提供婴儿和儿童 12-20 次/分的呼吸 和成人 10-12 次分的呼吸。 在紧急吹气过程中，每2分钟评价1次脉搏，时间不超过10秒；,2019/6/6,13,一旦有先前的放置导管（气管导管，复合管，喉头面罩 导气管）在两人 CPR，按压者应该为通气提供 100 次/分的无间断按压，复苏者应该提供 8-10 次/分的人工呼吸。 给予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气； 如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,在再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通
6、气。,人工呼吸时应注意什么？,2019/6/6,14,在CPR中心搏出量为正常情况的25-30，所以来自肺的氧摄取和经肺的二 氧化碳排除均减少。在成人，进行CPR时候低通气（潮气量和呼吸频率低于正常）也可以维 持有效的氧合与通气。在成人CPR中，潮气量大约500600ml（67ml/kg）应该是足够的。 麻醉后气管插管的松弛的成人患者，潮气量大约400ml 呼吸与心跳骤停的患者或没有人工气道的患者，建议潮气量500600ml 目前人体模型潮气量7001000ml时可以看到胸廓起伏 目标人体模型潮气量500600ml时可以看见胸廓起伏,人工呼吸时应注意什么？,2019/6/6,15,无氧源的球囊
7、一面罩通气:潮气量大致为10 ml/kg (7001 000 ml)，或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上。 携氧（吸氧浓度0.40,氧气流量从812 L/min到30 L/min )球囊一面罩通气:较小的潮气量为67 ml/kg(约500600 ml)，或成人球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2s。,球囊应该怎样挤？,2019/6/6,16,EC法,简易呼吸囊：操作,浓度为40，最小流量为10到12 L/min,如果可能，应尽可能使用氧气,贮氧袋,新的观点-脉搏是否需确定？,可以不确定脉搏；病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特
8、别注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏停搏的标志。,用脉搏作为评价心脏停搏的指标： 特异性90，敏感性55 正确率65%，错误率35%,只挤压CPR-行不行？,如果人们不情愿或不能对成年患者实行口对口通气，应该只做胸外按压的CPR，而不要不进行CPR。,对心脏骤停的成年人实行只按压而无口对口通气的CPR比完全不做CPR有显著的效果,胸外按压产生的心输出量仅是正常25，通气减少也能维持正常的通气/血流比例,动物实验结果只按压CPR同样有效,2019/6/6,19,胸前区捶击-还推荐吗？,胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠； 在19项研究中，有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%，5项显示无效者占
9、41%,引起室速恶化者占10%； 对于室速，如除颤仪快速到位，可选择除颤。如无除颤仪，可选择胸前捶击。因此,胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。,2019/6/6,20,持续胸外按压-您做到了吗？,新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义； 按压频率约100次/分钟； 每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置，保持按压和解除按压两阶段时间相等； 尽量减少按压中断，中断按压时间不得超过5秒钟； 急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏，而是应该重新进行CPR，先行胸外按压，心跳检查应在实施5个周期CPR(约2分钟)后进行；,2019/6/6,21,双人或
10、多人在场实施CPR时，应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者； 施救者应在5秒钟内完成转换； 注：2000年指南只建议当按压者感到疲劳才更换他人操作。,持续胸外按压-您做到了吗？,2019/6/6,22,要 点 按压部位 姿势 按压与放松间隔相等 幅度及频率 按压/通气比率,2019/6/6,23,按压有规律进行，不间断，下压和向上放松的时间相等，按压到最低点时有一明显停顿，放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点，但也不要使胸骨受任何压力。 按压时手指不应压在胸壁上，两手掌应保持交叉放置按压，否则易造成肋骨骨折。按压速度不宜过快或过慢；按压位置应正确
11、，否则易造成剑突、肋骨骨折而致肝破裂、血气胸。,按压方法,2019/6/6,24,胸外按压注意要点,按压深度：成人4-5cm8岁以下儿童3-4cm婴幼儿2-3cm 按压频率：100次/分 与人工呼吸的比例：成人 单或双人 30：2 婴幼儿与儿童 单人 30：2双人 15：2,2019/6/6,25,新生儿的 CPR,对于有心跳的新生儿的救助呼吸频率大约为每分钟 40 到 60 次 当对新生而实施按压时，救助者应当按压胸部的 1/3 深度 对于新生儿复苏术（有或没有高级气道支持），救助者应每分钟实施 90 次的按压和 30 次的 通气（总约 120 次） 救助者应尽量避免同时实施按压和呼吸,20
12、19/6/6,26,CPR 一 览 表,2019/6/6,27,特殊情况复苏,哮喘：哮喘致心脏骤停除颤易失败,原因是肺过度充气,电阻增大,需要使用高能量除颤。氮氧混合气体吸入通气有益,应及早插管通气,但应避免大潮气量、快频率的通气方式； 肺动脉栓塞：高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中,继续进行CPR。溶栓治疗有助于复苏成功； 儿童心跳骤停：抢救应以通气为主；,2019/6/6,28,低温：如没有呼吸，立即开始紧急吹气；如没有心跳，立即开始胸外按压；不要等患者复温后再开始CPR；为防止热量进一步丢失，应将患者湿冷衣服去除，并采取保暖措施。条件许可，给患者吹温暖、
13、潮湿的氧气。,淹溺：引起的死亡是可以预防的，缺氧持续时间及严重程度是决定预后的最重要因素。如淹溺者被从水中救出时已丧失意识，应立即开始CPR，特别是呼吸急救。对任何年龄淹溺者，应先进行5个周期的胸外按压和通气，然后再离开患者启动EMS系统；,2019/6/6,29,超长时间心肺复苏 -职业道德的要求,特殊病因导致的心搏骤停：如溺水、低温(冻伤)、强光损伤、药物中毒等；特殊弱势群体的心脏骤停：尤其是5岁以下儿童；特殊医疗环境下出现的心脏骤停：主要是指在手术麻醉的状态下实施CPR；,2019/6/6,30,享受大自然,2019/6/6,31,复苏后阶段的处理,复苏后阶段的目标是： 维持病人生命体征
14、和纠正实验室异常； 进行器官系统功能支持； 提高神经功能完好的可能性。,2019/6/6,32,复苏后关注的重点H and T,H： 低血容量（hypovolemia）； 低氧血症（hypoxia）； 氢离子（酸中毒）（hydrogen ion acidosis）； 高/低钾血症（hyper-/hypokalemia）； 低血糖（hypoglycemia）； 低体温（hypothermia）；,2019/6/6,33,复苏后关注的重点H and T,T： 中毒（toxins）； 填塞（心脏）（tamponadecardiac）； 张力性气胸（tension pneumothorax）； 冠脉或
15、肺血管栓塞（thrombosis of the coronary or pulmonary vasculature）； 创伤（trauma）；,如何看待大剂量肾上腺素,Callaham和Madson研究：大剂量：59%恢复自主循环；小剂量：14%恢复自主循环；出院存活率无差别！ 1992年美国国家心肺复苏和心脏急诊会议 2400例，大、小剂量的出院存活率无差别，推荐用小剂量！,2019/6/6,35,血管加压素新的希望,加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用； 加压素能增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧和诱
16、发室颤；,血管加压素新的希望,增加冠状动脉灌注压； 增加重要器官血流；增加大脑输氧量；半衰期长；剂量：40单位/次，或0.8单位/kg/次；,2019/6/6,37,新的观点,对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好； 2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素；2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。,氨碘酮-抗心律失常新概念,胺碘酮属类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙通道以及、受体；具有良好的血流动力学耐受性，用于治疗血流动力学不稳定的室性心动过速、不明起源的宽QRS心动过速和心室纤颤； 在CP
17、R中，持续性室速或心室颤动（简称室颤）引起心脏骤停，使用电除颤和肾上腺素后，可以使用胺碘酮。,2019/6/6,39,胺碘酮,150mg静脉注射。如室颤或无脉搏室性心动过速再发，考虑给予第二个剂量150mg静脉注射，最大累计剂量2.2g/24小时；负荷量为150300mg溶于2030mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速静脉滴注，对复发或顽固性VT/VF补充150mg静推，继以1mg/min静脉滴注6h，以后0.5mg/min维持，24h总量不超过2g。,利多卡因仍有地位！,纠正酸中毒不可过于积极,呼吸性酸中毒代谢性酸中毒 治疗： 1 迅速解除呼吸道梗阻，建立有效通气； 2 及时有效地进
18、行胸外心脏按压； 3 在机械通气时适当过度通气；,2019/6/6,41,碳酸氢钠,碳酸氢钠在动物实验中不能增强除颤效果和提高存活率，还会降低血管灌注压、产生细胞外碱中毒，引起血红蛋白氧饱和度曲线偏移或抑制氧的释放；导致高储留状态和高钠血症，产生二氧化碳及反常的酸中毒，加重中心静脉酸血症,使刚应用的儿茶酚胺失活。,碳酸氢钠适应症,在有效通气及胸外心脏按压10分钟后动脉血PH仍低于7.2;心脏骤停前就有代谢性酸中毒；伴有严重的高钾血症；溺水患者 首剂：1mmol/kg,2019/6/6,43,关于血糖,心脏骤停复苏后高血糖与神经功能差有强烈相关性。Van den Berghe的一项前瞻性研究显示
19、，用胰岛素严格控制血糖降低了需要通气支持的严重病人的病死率。此研究表明，不仅提高了存活率，而且降低了感染并发症的病死率； 在昏迷病人，出现低血糖时症状不明显，因此临床医生应密切注意监测，以防出现低血糖。,2019/6/6,44,关于机械通气,持续低CO2（低PCO2）可能引起脑血流下降； 没有证据表明，心脏骤停复苏后需要动脉血CO2分压（PaCO2）达到某种特殊水平。但有资料表明，通气支持维持脑损伤病人的PaCO2于正常水平是理想的。常规高通气是有害的。,2019/6/6,45,氨茶碱不光能平喘,在CPR期间，由于心肌缺血导致的间质内内源性腺苷的聚集，而产生阿托品抵抗性缓慢而无效的心肌收缩。而
20、氨茶碱是非特异性的腺苷受体拮抗剂，能在多种情况下逆转缺血诱导的缓慢而无效的心肌收缩,同时还可以刺激肾上腺分泌肾上腺素。 在阿托品抵抗的缓慢而无效的心肌收缩中早期运用氨茶碱能改善心肺复苏自主循环恢复(ROSC)。在阿托品抵抗性缓慢而无效的心肌收缩治疗中，加用氨茶碱可能是个有前景的干涉方法。,2019/6/6,46,亚低温疗法,轻度低体温对人的神经功能恢复有益，并可以很好耐受，而且没有严重的并发症。对心源性心脏骤停的有目击者的SCA、复苏后昏迷且血流动力学稳定的病人，主动诱导低体温是有益的； 心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗，温度控制在3234(直肠)，1224小时的治疗对病人有益； 方法：静点30
21、生理盐水，外用降温毯；,2019/6/6,47,低温相关的并发症,凝血障碍； 心律失常； 肺炎和脓毒血症的病例； 可能增加高血糖。,2019/6/6,48,关于镇静和肌松,复苏后48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症； 镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益，但易引起呼吸道阻塞，造成肺炎； 建议镇静剂应间断使用或1224小时后停用。,拍患者双肩、呼唤患者,呼救,指定围观某人打“120”电话并嘱回来帮忙,摆好准备基础生命支持体位,打开气道、判断呼吸,判断方法：视、听、觉， 判断时间：10秒钟,发现有人晕倒,判断环境安全,无煤气泄露 无高空坠物,A,保持气道通畅,人工呼吸二次,每分钟吹气： 12次
22、/分,判断颈动脉,判断方法：用食指和中指置于颈中部滑向凹陷处 判断时间：10秒钟,无搏动,心外按压30次,定位：胸骨下1/2 按压速度：100次/分,口对口人工呼吸,进一步生命支持,复苏成功:判断指征：呼吸、 心跳，瞳孔、面色和指甲转红,人工呼吸二次,按压与吹气之比：30：2， 考试操作：5个轮回； 实际抢救：反复多个轮回。,基础生命支持,B,人工循环,C,基础生命支持 操作流程,2019/6/6,50,成人心肺复苏术后复苏体位,挥手再见,目 的：维持患者气道开放，减少气道梗阻和误吸的危险。,复苏体位,挥手再见,2019/6/6,52,“生存链”我们该如何灵活运用？,明确心脏骤停的原因及其病理生理机制； 明确心脏骤停的具体时间； 熟练运用心肺复苏技能； 发扬团队协作精神。,实战训练 Very Important,2019/6/6,53,谢谢各位！,
