1、2018/4/26,ARDS,1,急性呼吸窘迫综合征Acute respiratory distress syndromeARDS 太和医院ICU,2018/4/26,ARDS,2,熟悉ARDS发病机制了解病理及病理生理掌握ARDS定义,诊断,治疗,2018/4/26,ARDS,3,急性呼吸窘迫综合征 是多种原因引起的急性呼吸衰竭,临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病,而是全身炎症反应综合征在肺部的严重表现。其早期阶段为急性肺损伤(acute lung injury,ALI),,2018/4/26,ARDS,4,一、定义和
2、概念 急性肺损伤:ALI是指机体遭受严重损伤出现以弥漫性肺泡 毛细血管 膜为主要损伤部位,导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征,呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征。ALI严重到一定程度,达到诊断标准时即为ARDS。,2018/4/26,ARDS,5,二、病因病理及病理生理 根据在肺损伤中的作用,导致ARDS的原发病或高危因素可分为两类,2018/4/26,ARDS,6,直接损伤 包括误吸(如胃液、淡水或海水、碳氢液体等),弥漫性肺部感染或其它部位的感染,淹溺,吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体以及肺挫伤等。,2018/4/26,ARDS,7,2. 间接损伤 各种原因所致
3、的休克、脓毒症综合征、严重的非胸部创伤、多发性骨折、脂肪栓塞,急诊大量输血(液)、重症胰腺炎等是常见的原因;体外循环心内直视手术后偶可引起ARDS。脓毒症综合征,2018/4/26,ARDS,8,三、发病机理 ARDS的发生机理错综复杂。除了某些致病因子直接作用于肺泡上皮和毛细血管膜导致肺损伤外,大多数原发病和诱因并不直接作用于肺脏,它们是通过另一条重要途径,即全身炎症反应综合征(SIRS),,2018/4/26,ARDS,9,(一)炎症细胞及有关介质 1. 单核巨噬细胞分为型:肺泡巨噬细胞(AM):其数量为肺泡常驻细胞的80;肺间质巨噬细胞;树突状细胞(dendritic cell);肺血管
4、内巨噬细胞(pulmonary intravascular macro phage, PIM),2018/4/26,ARDS,10,创伤、出血、休克、内毒素、和低氧血症等致病因素作用于机体后,首先激活肺巨噬细胞。活化的肺血管巨噬细胞在肺血管内膜面不仅产生氧自由基、溶酶体酶、前列腺素和白三烯(LTs)等直接作用于血管内皮细胞,而且也可产生肿瘤坏死因子(TNF)和白介素(ILs,2018/4/26,ARDS,11,2. 中性粒细胞在致病因子和其它炎症介质的刺激下,中性粒细胞与血管内皮细胞粘附、趋化和激活,大量向肺血管床聚集,与毛细血管内皮细胞粘附,释放一系列炎性介质,导致肺损伤,目前认为中性粒细胞
5、仍是大多数ARDS重要的损伤效应细胞之一。,2018/4/26,ARDS,12,中性粒细胞释放与之有关的主要介质有:补体成分(C5a、C5a des-arg、C5b9);氧自由基(包括超氧阴离子、羟自由基和单 线态氧)和过氧化氢;蛋白水解酶(包括中性粒细胞弹性蛋白酶、 胶原酶和组织蛋白酶等)。,2018/4/26,ARDS,13,3. 血小板: ARDS发病早期,可见血小板在肺血管内滞留、聚集,并释放一系列介质,导致肺血管和支气管收缩,形成肺动脉高压,通气/血流比值失调和肺水肿加重。在ARDS晚期,血小板可释放生长因子,是重度ARDS患者晚期弥漫性肺纤维化的重要原因。,2018/4/26,AR
6、DS,14,4. 血管内皮细胞: 现认为,血管内皮细胞可选择性地代谢循环中一些生物活性物质;也可表达某些粘附分子。除此之外,VEC还可通过下列环节参与ARDS发病: 调节血管张力; 影响凝血、纤溶过程。,2018/4/26,ARDS,15,溶血卵磷脂不仅能抑制肺表面活性物质(PS )的活性,还具有细胞毒性,可加重肺泡和间质水肿。,2018/4/26,ARDS,16,(二) 肺组织结构特点导致对损伤的易感性SIRS中,肺脏是首位受累的靶器官,受损伤时间早、程度重、发生快。上述诸多细胞及因子作用的结果,使肺泡毛细血管膜通透性增加,通气/血流比值(V/Q)失调和肺内分流增加,以及肺泡群萎陷。 病理表
7、现:为肺泡上皮及肺血管内皮细胞的不同程度损伤,间质及肺泡出血、水肿,透明膜形成,中性粒细胞肺内浸润,肺血管血栓形成,微肺不张及代偿性肺气肿等。,2018/4/26,ARDS,17,2018/4/26,ARDS,18,四、临床表现,2018/4/26,ARDS,19,(一) 起病情况 ARDS的症状大多在各种原发疾病过程中逐渐出现,因而起病隐匿,易被误认为是原发病的加重。有的如并发于严重创伤者,可突然出现症状,呈急性起病。症状大多(80)在原发病病程的2448h出现,但脓毒症并发的ARDSh以内即可发生。患者既往多无肺部疾患,,2018/4/26,ARDS,20,(二) 症状和体征 典型的症状为
8、1 呼吸频数,呼吸窘迫。2 缺氧明显,口唇、甲床发绀。患者极度烦躁、不安,心率加快。3 顽固性低氧血症。,2018/4/26,ARDS,21,体 格 检 查1 早期除呼吸频数外,可无明显呼吸系统体征。2 随着病情进展,出现吸气“三凹征”,唇甲发绀。3 晚期肺部可闻及支气管呼吸音,干性罗音,捻发音以至水泡音。4 ARDS晚期多合并肺部感染,可有畏寒、发热、咯痰等症状。由于ARDS患者常有肺部和腹部感染,痰多,发热。,2018/4/26,ARDS,22,(三) 临床经过和分期 ARDS的病程往往呈急性经过。但有些病例,经积极治疗,病程较长。典型的ARDS临床过程可分为四期: 第一期:原发病急性损伤
9、期,本期可无ARDS特异的表现,仅少数人可有过度通气所致的低碳酸血症和呼吸性碱中毒,PaO2仍可正常。只要原发病损伤因子不是直接作用于肺,本期胸部听诊和线检查可无异常。,2018/4/26,ARDS,23,第二期:1 在原发病引起的急性损伤后48后,呼吸快,浅呼吸困难2 胸片常可见因间质性肺水肿而形成的细网状浸润影。3可发现血气分析异常。4 听诊 罗音,2018/4/26,ARDS,24,第三期:急性呼吸衰竭期。1呼吸增快、呼吸窘迫,出现顽固性低氧血症。2胸片见双肺弥漫雾状浸润。3双肺可闻及湿罗音增多。4低氧血症不能用提高FiO2来纠正;而大都需要机械通气支持。本期可短可长。,2018/4/2
10、6,ARDS,25,第四期:在第三期基础上进一步发生高碳酸血症,心功能衰竭。X线 白肺 毛玻璃。,2018/4/26,ARDS,26,五、实验室检查(一) 外周白细胞计数与分类 ARDS 血象高 由于合并感染或其它应激因素,可显著高于正常。外周白细胞计数12109/L或109/L,或杆状核10。 由于中性粒细胞在肺内聚集、浸润,外周白细胞常呈短暂的、一过性下降,最低可109/L。,2018/4/26,ARDS,27,(二) 血气分析 低氧血症是突出的表现。PaO2多60mmHg,有进行性下降趋势,早期PaCO2多不升高,其至可因过度通气而低于正常;若PaCO2升高,则提示病情危重。酸碱失衡方面
11、, 早期多为单纯呼吸性碱中毒;随着病情进展,可合并代谢性酸中毒;晚期,可出现呼吸性酸中毒,甚或三重酸碱失衡。,2018/4/26,ARDS,28,(三)线检查 1. 早期:发病24以内。第一次胸片检查可无异常表现,或仅见肺纹理增多呈网状,边缘模糊,提示有一定的间质性肺水肿改变。重者可见小片状模糊影。,2018/4/26,ARDS,29,2. 中期:发病的15d。线表现以肺实变为主要特征,两肺散布大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影,且常融合成大片的磨玻璃样影,有时可见支气管气相。实变影常呈区域性、重力性分布,以中下肺野和肺外带居多,2018/4/26,ARDS,30,3. 晚期:多在发病5d以
12、上,临床表现进一步加重。线胸片见两肺或其大部呈均匀密度增加,磨玻璃样变,支气管气相明显,心缘不清或消失,甚至出现“白肺”。,2018/4/26,ARDS,31,治疗过程中病情好转时,上述病变逐步吸收,首先从肺泡病变开始,次为间质,少数可残留肺纤维化。 要注意并发症的线表现。应用机械通气,气道压较高时,应警惕气压伤的可能,注意是否并发气胸,尤其是纵隔气肿。,2018/4/26,ARDS,32,诊断标准:ALI急性起病 PaO2/FiO240kPa(300mmHg,不管PEEP水平) 正位线胸片显示双肺浸润影 PCWP2.4kPa(18mmHg),或无LAP升高的临床证据ARDS 同上, 但PaO
13、2/FiO226.7kPa(200mmHg,不管PEEP水平),2018/4/26,ARDS,33,鉴别诊断 ARDS的突出临床征象为肺水肿和呼吸困难。因此,临床必须以此为主征进行鉴别诊断。 1. 心源性肺水肿:其病理基础是由于左心功能衰竭,致肺循环流体静压升高, 液体漏出肺毛细血管, 故水肿液蛋白含量不高。ARDS水肿液蛋白含量较高。,2018/4/26,ARDS,34,2. 非心源性肺水肿:输液过量,复张性肺水肿,2018/4/26,ARDS,35,3. 急性肺栓塞。 1 但急性肺栓塞患者,多有深静脉血栓形成、肿瘤、羊水栓塞等病史,多有较剧烈的胸痛、发热, 2 肺动脉第二音亢进伴分裂和黄疸
14、等。3 胸部线检查肺内可见典型的楔形或圆形阴影。还可见到肺动脉段膨出。4 典型的心电图可出现导联波加深,导联波变大、波倒置(即SIQT改变)。5 选择性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病。,2018/4/26,ARDS,36,4. 特发性肺间质纤维化:本病多属慢性经过,少数呈亚急性;临床上肺脏检查可闻及爆裂性细湿罗音,是本病的一个特征;免疫指标检查如IgG,IgM等常有异常;线胸片可见肺部以网状结节影为主;,2018/4/26,ARDS,37,七、治疗根据对ARDS发病机制的了解,目前ARDS的治疗包括两个方面: 1)急性呼吸衰竭的处理,目标为重建完整的呼吸屏障; 2)全身炎性反应综合征
15、的处理,目标为纠正原发病,减少继发性全身损害。,2018/4/26,ARDS,38,(一)呼吸支持 不当使用机械通气可能引起高压高容量肺损伤,加重ARDS进程。 目前对呼吸支持有下面几个新的观点:,2018/4/26,ARDS,39,1. 通气治疗目标: 保证氧供 排除CO2 减少呼吸负荷,2018/4/26,ARDS,40,2. 通气效果评价 过去评价重点放在PaO2的改善上,现认 为组织供氧更为重要。任何影响心输出量的因素都可影响氧的运转。 * PaO250mmHg(6.67kPa) *为适宜的氧合标准。,2018/4/26,ARDS,41,3. 低气道压的维持 通过允许性高碳酸血症(pH
16、=7.257.35),防止机械通气引起直接肺损伤。 * 低潮气量(47ml/kg) +适度PEEP * 最大肺泡跨膜压不能超过2530cmH 2O,2018/4/26,ARDS,42,4. 肺泡重建 最佳PEEP: 分流15%; PaO2/FIO2300mmHg; 一般从3cmH2O开始,以后酌情增加,但最高不应超过15cmH2O; 注意峰吸气压(PIP)不应太高,以免影响静脉回流及心功能,并减少肺部气压伤的发生; 如PaO2达到80mmHg,SaO290,FiO2 0.4,且稳定12h以上者,可逐步降低PEEP至停用 5. 适度的镇静措施:如异丙酚等,2018/4/26,ARDS,43,(二
17、)体外膜肺氧合ECMO 1. ECMO 期间, 肺脏得到休息,肺内各组织细胞有一个恢复正 常的机会。 2. 血管内氧合器是 ECMO 研究领域最为革新的方法,其前景代表ECMO的发展方向。,2018/4/26,ARDS,44,(三)ARDS的免疫疗法 细胞和分子生物的进展为免疫治疗开辟了新的途径,使得免疫疗法的研究成为近年的热点。主要包含下面三方面: 1. 抗内毒素抗体; 中和内毒素活性 单克隆抗体 IgM,2018/4/26,ARDS,45,2. 细胞因子抗体及拮抗剂;TNF-、IL-1 、IL-6、IL-8等细胞因子抗体 3.效应细胞的抑制剂;白细胞粘附抗体 CD11/CD18单克隆抗体,
18、己酮可可碱。,2018/4/26,ARDS,46,(四)肾上腺皮质激素的应用 早期 ARDS早期已不主张使用,既不能促进病人生理参数的好转,也不能降低病死率。,(五)、表面活性物质替代疗法 新生儿呼吸窘迫综合征,2018/4/26,ARDS,48,(六)、营养代谢支持疗法, ARDS营养衰竭是机体高代谢与营养缺乏共 同作用的结果。由炎性介质所引发,不易被 外源性营养补充所纠正,故称为“自身吞噬” (autocannibalism)。 胃肠道营养支持 代谢支持强调支持代谢通路,维持组织器 官结构和功能的完整。应用生长因子对增 合成代谢和逆转分解代谢反应有重要 作用 。,2018/4/26,ARDS,49,(七)CRRT 去除炎性介质,2018/4/26,ARDS,50,(八)、循环功能的支持 液体控制 白蛋白的应用(九)、感染控制(十)、原发病的治疗(十一)脏器功能维护,防止MODS,