1、损伤控制外科,主讲 攀枝花学院附属医院肝胆外科 陈生贵,概述,随着院前急救系统的完善和复苏技术的提高严重创伤患者院前死亡率明显减低，但表现出一系列严重的病理生理的紊乱，部分严重创伤患者难以承受严重损伤脏器的切除和复杂的消化道重建手术。即使勉强手术，术后死亡率也高达70%-100%。正如 Lord Moynihan 所言“现代外壳医生必须使患者安全适应外科手术”。如何通过阶段性的修复和协同治疗能够达到安全的接受确定性手术，是损伤控制外科的目的。损伤控制外科理论已被越来越多的外科医生接受并应用到对严重创伤患者的处理过程中，死亡率降至50%以下，显著提高了抢救成功率。,损伤控制外科概念,在救治严重创
2、伤患者时，根据其生理耐受程度，采用分期治疗的模式，以止血和稳定生命体征作为优先目标，然后进入ICU复苏，生命体征平稳后再进行剖腹探查和确定性手术，最大限度的减少内环境紊乱对患者的损害，降低死亡率。,损伤控制外科的发展史,1894年：Kusnetzoff 和Pensky首先对严重肝损伤的患者纱布填塞止血的方法，挽救了患者生命。 1908年：Pringle首先阐述压迫止血的原理并报告了肝脏出血应用填塞止血的病例 1913年：Halsted对此进行了改进。 1935年：Whipple报道对壶腹部癌分期手术，提高了手术的成功率和治愈率，这是现代损伤控制外科的最早实践。 二战及越南战争期间：分期手术，分
3、期救治的概念在战伤救治中得到充分的发展，主要是受技术和条件的限制。 20世纪60-70年代：随着麻醉，复苏和外科技术的进步，使外科医生基本能完成任何复杂手术，因此以肝叶切除为代表的、激进的一次性确定性手术盛行一时。但是外科医生发现这种激进的确定性手术死亡率较高，术后严重并发症如ARDS、多器官功能衰竭也大量发生，这一事实也迫使外科医生转变思维。,损伤控制外科的发展史,20世纪70年代：又再次选择性地使用肝周填塞技术止血。 1981年：Faniciano等报道对10例严重肝损伤出血者腹腔填塞止血后保存活率为90%。 1983年Stone等报道17例严重创伤者经主动采取DCS(早期简化手术、复苏、
4、再次确定性手术）后12例存活，而对照组仅二例存活。 1993年：Schwab首次明确提出腹部严重损伤后主动实施三阶段治疗的损伤控制理论即初始简化手术、复苏、确定性手术。 2001年：Johnson进一步提出四阶段处理方案，在三阶段的基础上增加了起始阶段的处理。,损伤控制操作流程,一、手术前：将伤者快速转到医院；主动采取 损伤控制；止血；预防低体温；纠酸。 二、控制性手术阶段：控制出血；处理污染；填塞腹腔迅速关腹；增加组织灌注。 三、复苏阶段：最优化灌流和通气；监测血气；测腹内压；复温；纠正凝血功能。 四、二期确定性手术阶段：病情稳定后再次探查；确定性手术；腹腔开放；若持续腹腔大出血则立即探查。
5、,损伤控制目的,损伤控制理论把手术看作是整个复苏过程的一个组成部分，是针对严重创伤的策略性处理，认为抢救成功与否是由严重创伤者的病理生理状态决定的，而非依靠外科医生手术恢复正常解剖结构。损伤控制的目的是恢复内环境稳定而不是重建解剖结构。损伤控制早期手术仅仅为了止血和控制污染。,严重创伤存在的问题,前言：严重创伤者出现重度的生理功能的紊乱和机体代谢功能的失调。一旦出现致死性三联征：代谢性酸中毒、低体温、和凝血功能障碍，表明机体处于生理极限状态。这些并非创伤的起始原因，而是患者在分子、细胞、和血液动力学平衡失调方面相对晚期的表现，提示患者已不能耐受长时间或复杂手术。,代谢性酸中毒,持续或反复出现的
6、组织低灌注引起的明显生理异常为代谢性酸中毒，血液PH值7.25,正常细胞的无氧酵解取代了有氧代谢，引起乳酸性酸中毒。酸中毒的水平与死亡率之间存在明显的相关性，这种关系的病理生理基础在严重创伤者更为明显。乳酸清除率可预测严重创伤患者的预后，24h内乳酸清除者的存活率100%，而48h内乳酸清除者的存活率14%.酸中毒的程度可作为复苏预后的预后因子。,低体温,低体温是严重创伤和复苏后不可避免的病例生理改变。 低体温指体温低于34.创伤患者因低血容量、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管反应丧失引起低体温，灌流冷液体又加重低体温。低温可导致致死性心律失常、心排量减低、全身血管阻力增加、氧离曲线左移和凝血
7、障碍等。低温时间越长，全身多器官功能障碍综合症发生率越高。,凝血障碍,严重创伤合并休克后患者出现凝血功能障碍可由多种因素引起。主要有体温，凝血过程中的各种反应在低温条件下可被抑制。大量输血和输液可引起血小板和因子、的减少。低温可使PT/APTT异常从质和量上影响凝血反应。低温也影响血小板功能。临床研究发现，严重创伤后不久即出现高凝状态，低温对凝血的影响更大，甚至可出现DIC,三中致死因素加在一起形成恶性循环，使患者处于生命极限状态，因此不能耐受长时间的确定性手术。,损伤控制外科的实施指征,正确判断哪些患者需要实施损伤控制虽然困难但却至关重要而且越早越好，通常要在手术开始15min内做出判断。,
8、创伤类型,一、高能量闭合性腹部创伤。 二、多发性腹部穿透伤。,创伤部位,一、严重肝脏创伤，是DCS最早最常见的适应症 二、严重胆、胰、十二指肠损伤；手术需要很长时间。 三、腹部大血管损伤（如肝后腔静脉损伤、骨盆血肿破裂）：按常规方法难以止血者。,病理生理变化,一、严重代酸PH16秒；APTT50秒。 四、复苏过程中血液动力学不稳定：低血压、心动过速、呼吸过速、神智改变。 五、严重创伤性出血，估计需要大量输血（10u)。 六、内脏水肿，不能无张力关腹。,损伤控制外科的应用步骤,实施损伤控制外科需要对这种创新性策略有深刻理解的团队，每个成员对损伤控制外科的操作步骤和流程必须十分熟悉，并对严重创伤的
9、并发症和复苏方面有丰富的经验。步骤包括：创伤起始阶段；初始探查手术；止血；腹腔填塞；气囊导管填塞；血管介入栓塞；大血管损伤处理；控制污染；暂时关闭腹腔；复苏；确定性手术；手术并发症和再次紧急手术。,综合考虑,严重创伤有以下之一均需考虑实施损伤控制： 1、收缩压16秒；APTT50秒。 4、PH8 5、合并腹腔外危及生命的损伤，严重程度评分25分 6、腹腔内大血管破裂、严重的肝、胰腺、十二指肠损伤。,创伤起始阶段,严重创伤者尽量减少院前转运和在一线急诊室滞留时间，所有不必要的检查可以稍后进行，简单补液和止血后争取尽早到手术室控制出血。 在急诊室：优先止血、预防低体温和进行输液扩容。,初始探查手术
10、,简单处理后省略不必要的检查和操作 术前做好充分的准备：纱垫、血管钳、吻合器、气囊、止血药等 尽量减少术中人为因素加重病情。 手术室温度27 估计术中出血量 术中避免刮吸加重损伤和出血。 总原则：控制出血、防止感染和避免进一步损伤。,初始探查内容,止血:控制出血是首要任务。包括：1、腹腔填塞止血。积极实施腹腔填塞而不是所有方法用完都无法止血才用此方法。必须做到：压迫后组织出血能控制；必须保持组织活力，并保留有活力的组织；压力矢量应该与实质性器官的包膜应力一致，而不是随意压迫；避免过度填塞，可能导致腹腔室隔综合征。2、气囊导管止血：常用于出血深而难以接近的部位，主要适用于肝脏贯通伤，如三腔而囊管
11、，囊内充气或液体，步骤：固定、胃囊充气、食管囊充气直到止血为止，48-72h排气拔管，出血停止则无需再次手术。,初始探查内容,3、血管介入栓塞：介入治疗减少了手术创伤，控制了腹腔出血，经积极复苏后 有利于疾病转归，减少了并发症的发生率。4、大血管损伤处理：尽可能避免复杂的血管重建，采取简单而安全的措施如：侧面修补、结扎、暂时性 腔内插管分流等，下腔静脉、髂静脉均可结扎，门静脉断裂则“T”管架桥，大动脉破裂需修补，肝后下腔静脉破裂可填塞止血，肠系膜上动脉胰腺上端可安全结扎。5、控制污染：单纯肠穿孔可修补；失去活力的肠管可切除而不吻合；结肠穿孔则结肠外置造口而将损伤肠段二端结扎放入腹腔。胰腺和胆道
12、损伤采用外引流加填塞，需胰十二指肠切除者仅切除而不重建。6、暂时关闭腹腔：塑料单敷料覆盖法；巾钳夹闭腹壁；拉链缝合法只缝皮肤；人工材料减张缝合。,复苏,初步探查手术后应该在手术室观察2-3h，送到监护室进行复苏。待病情稳定后进行确定性手术，一般在72h内完成。包括： 1、复温。体温低于34 会影响所有的器官系统，特别是血小板功能。尽管补充凝血因子也不能恢复凝血功能。腹部手术可丢失体温约0.4。人体保温、液体应加温。补充凝血因子、维护脏器功能。 2、纠正酸中毒。持续酸中毒是低血容量的表现，提示需要容量复苏，目的是增加心排量，提高携氧能力。 3、通气支持。保证氧饱和度92%，Fio260%,确定性
13、手术,初次手术36-72h内完成，更重要的是根据生理病理状态。 必备条件:凝血功能恢复；低体温状态纠正。 最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸中毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因素存在。 内容：由填塞人取出填塞，应相当小心，可能在出血；探查与重建原则上避免高度危险性的手术。 关腹、关胸：原则是无张力和避免内脏损伤。,手术并发症和再次紧急手术,初次探查时间短，可能有遗漏，在手术室观察2-3h以便观察是否有活动性出血。若有则再次紧急手术。腹腔脓肿、腹腔感染、多器官功能障碍、腹腔室隔综合征。单纯腹压增高不能诊断为腹腔室隔综合征，还应伴膀胱压力、肺压力增高、中心静脉压、肺毛细血管契压增高，心排量降低和尿量减少。其明显的临床表现为通气障碍和CO2分压升高，膀胱压力III级（25-35cmH2O)需紧急腹腔减压。,
