1、当代医学 2009年3月第15卷第7期总第162期 Contemporary Medicine, Mar. 2009,Vol. 15 No.7 Issue No.1624综述Summarize在临床上， 许多病人尤其是胃肠外科手术病人需要长期禁食， 由于不能从胃肠道摄取充足的营养而导致营养不良,从而影响对疾病的治疗、 康复。 这样就需要一种有效的营养支持方法来解决这一问题。 全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)是指通过静脉给患者输入各种营养物质， 以达到营养支持的目的，对提高胃肠道功能障碍患者如短肠综合征、 消化道瘘、 麻痹性肠梗阻、 炎性肠道疾病、 多
2、发性内脏损伤、 急性胰腺炎、 恶病质、 大面积烧伤败血症等的治愈率， 提高患者的手术成功率起到了积极作用1。 TPN的优点毋庸置疑， 而其在临床中具体实施的常见问题及并发症报道较少， 现对这些问题综述如下:一、 TPN的实施1 TPN的成分与作用TPN是由水、 糖类、 氨基酸、 脂肪、 维生素、 电解质及微量元素等组成。 根据病情需要可酌情加用胰岛素、 抗生素等药物。(1) 一般成分:水:作为TPN的溶煤必不可少。 需要量根据患者体重及有无肾、 肺或心功能失调酌情确定。 维生素:维生素在人体代谢和生理功能上占有重要地位， 处于应激状态 (手术、烧伤、 败血症等)的危重病人， 维生素的需要量则显
3、著增加。 碳水化合物:是提供能量和生物合成所需的碳原子 主要是用糖类物质， 其中又以葡萄糖最符合人体生理要求， 能被所有器官利用， 因此是TPN主要热能的来源。 但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素。 对糖尿病、 手术或创伤所致的胰岛素不足的病人， 必须补充外源性胰岛素。 微量元素:在人体内量虽很少， 却是体内代谢的重要物质，缺乏时将引起各种症状与不适。 电解质:电解质的主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡， 保持机体内环境的稳定。 其需要量根据丢失量加以补充， 按“平 衡 ” 的原则确定。 短期使用TPN也可不加钙、 镁。 磷的补充不可忽视， 否则易出现低磷性昏迷， 这在接下来的文章中另有描述。(
4、2) 脂肪乳:静脉用脂肪乳剂是将经精制去除游离脂肪酸、致热物质及色素等杂质的大豆油、芝麻油等食用植物在乳化剂的作用下， 分散成1m大小的球粒， 并加入等渗剂所组成的OW型可供静脉注射用的制剂。 它主要除提供能量和生物合成的碳原子外， 还提供必须脂肪酸。 其特点是能量大， 每克可供热量9.3Kcal。 且尚可帮助脂溶性维生素的吸收， 防止长期输入糖、 电解质和氨基酸所引起的皮炎、 湿疹、 生长不良等症。现阶段脂肪乳在TPN中的应用越来越受到关注。在TPN方法的整个组成中， 脂肪乳主要包括1620个碳原子的长链脂肪乳LCT及610个碳原子的中链脂肪乳MCT。 这些必需的、 主要全胃肠外营养的实施及
5、常见并发症张佳佳 刘弋摘要 自从全胃肠外营养（TPN）的引入后，就以其有效、方便、副作用少而受到广泛欢迎。全胃肠外营养是通过静脉给患者输入各种营养物质以达到营养自从的目的。临床上很少报道TPN的实施及其并发症，本文就这些问题做一综述。关键词 全胃肠外营养；应用；并发症是不饱和脂肪酸可以提供非蛋白质能量， 从而减少葡萄糖的需要量和避免脂肪酸缺乏综合症2。 陈方明提出中长链脂肪乳较长链脂肪乳更能提高胃肠肿瘤术后病人前白蛋白水平， 从而能更好的改善病人的营养状况3。 而在王新颖的研究中提出结构脂肪乳STG较物理混合的中长链脂肪乳能更明显的改善手术创伤病人的负氮平衡， 增加血浆前白蛋白的水平4。(3)
6、 氨基酸注射液:氨基酸是构成蛋白质的本单元， 也是合成机体内抗体、 激素、 酶类和其它组织的原料， 在人体内有特殊的生理功能， 是维持生命的基本物质。 随着我国肠外营养支持疗法的推广应用， 氨基酸如同维生素、 激素等一样， 已成为现代临床治疗上不可缺少的药品。 某一种成分氨基酸的添加在临床中应用广泛， 有研究发现， 在胃肠外营养中添加精氨酸配方后， 患者的CD4+、 CD4+/CD8+比值及NK细胞数上升， 说明能在一定程度上缓解术后细胞的免疫抑制状态和恢复细胞免疫功能5。 另有一些研究提出， 富含支链氨基酸BCAA的氨基酸注射液能够促进蛋白质合成、 减少其水解， 从而提高创伤病人术后的营养状
7、况6。2 TPN的配制应按无菌技术(即配制室必须在1万级净化条件下， 加上100级超净工作台)进行配制操作。 否则， 难以保证产品质量。 其一般配制方法有:(1)Knutsen等程序配制法7:将所有电解质、 维生素、微量元素等均先加入含有500ml葡萄糖溶液的容器中； 磷酸盐加入氨基酸溶液； 然后将含有附加成分的葡萄糖、 氨基酸与脂肪乳剂各经3个输入口之一同时注入3L袋中， 并不断摇动使之混匀， 即得。 (2)常用配制法:将维他利匹特注入水乐维他使溶解后加入脂肪乳； 安达美、 钙剂加入氨基酸； 电解质、 格利福斯加入葡萄糖； 将以上3种液体分别经3个输液口之一同时注入3L袋中， 不断振摇混匀，
8、 即得。 操作人员应按规定洗手、 消毒， 穿戴无菌、 无尘隔离服， 经风淋室风淋后， 才可进入配制室， 并戴上一次性无菌手套进行操作。 每次配制前和配制后均应按规定对配制室进行清洁消毒， 并定时对配制室内进行无菌监测， 确保无菌程度的可靠性。 配好的液体立即进到病房使用， 因故不能及时输注时，应放入冰箱贮存。 中途应注意保洁， 不得造成污染。3 TPN静脉的选择TPN的实施是通过静脉的注射来完成的， 因此静脉的选择非常重要。 静脉包括外周静脉及中央静脉。 Thiagarajan提出， 在大约2个星期内， 置入非中央静脉的导管可以提供安全可靠的营养通道8。 而在Kentaro的研究中认为:如果导
9、管置入的静脉不够粗的话， 高渗透压的溶液就不会很好的被血液传播， 从而刺激血管壁液体外渗导致及胸腔积液9。 Kentaro建议下腔静脉在TPN实施时是不错的选择。 Chlebicki则提出经外周静脉置入的中央导管(PICC)较中央静脉导管(CVC)更容易、 安全， 并能显著地减少机作者单位：230022 安徽医科大学第一附属医院（张佳佳 刘弋） 通讯作者:刘弋 230022 安徽合肥 安徽医科大学第一附属医院当代医学 2009年3月第15卷第7期总第162期 Contemporary Medicine, Mar. 2009,Vol. 15 No.7 Issue No.162综述Summariz
10、e5械并发症如血胸、 气胸等； 较外周静脉导管更容易维护， 并能置入更长的时间10。二、 TPN的并发症及处理1 导管并发感染(CRI):随着TPN的广泛应用， 因置入导管所导致的感染也明显增加。 一些文献报道， 在美国每年大概有850000例CRI及50000例的导管相关的血液感染， 死亡率在14%28%11,14。 在王革飞的研究中发现， 在送去的216个进行微生物分析的导管中， 88(24.6%)个因阳性培养结果证实有感染， 共培养出95种细菌， 8%为多细菌感染； 在送检的外周静脉血中， 经培养50(14.0%)个是阳性的， 共培养出52种细菌， 4%为多细菌感染；在导管和外周静脉血中
11、共同培养出24种细菌15。 陈还生等证明导管相关感染与导管置入的部位、 操作地点如病房或手术室、 导管的数目及导管置入的时间有明显的关系16。根据以上导管相关感染的原因， 处理措施包括17:提高患者的抵抗力:当少数细菌进入人体时， 耐受力强者可依靠自身免疫力抵御细菌而不发生感染的症状和体征； 但如果患者营养不良、 各种原因致免疫力低下、 长时间应用抗生素致菌种变异或自身存在着感染灶等均易导致导管感染的发生。 提高医护人员的熟练度及操作规范:术者无菌观念不强、 操作技术不熟练及动作粗暴可导致导管感染。 选择导管插入的部位:颈内静脉有较高感染危险是因为靠近咽分秘区， 而且固定较困难； 股静脉感染率
12、高于颈内、 锁骨下静脉， 因为股静脉位置低， 常因大小便失禁、 不断更换被褥、 导管接头部位极易受污染所致。 如果可行的话， 尽量缩短TPN置管的时间:中心静脉导管留置时间延长， 感染的危险性明显增加， 留管34周发生率最高。 穿刺部位的清洁与护理。 及时发现感染征象如发热等， 尽早拔出导管。 根据血液培养结果选用敏感抗生素。近年来， 使用药物处理过的中央静脉导管能减少此并发症。Nedim18报道使用咪康唑和利福平过饱和的中央静脉导管(CVC)和标准的CVC相比能够显著地降低导管相关感染的危险。(2) TPN导致的肝功能损害早在1971年Peden V.H就已经报道了TPN导致的肝胆功能紊乱1
13、9。 TPN导致的肝脏病变包括胆汁郁积、 胆石病、 脓毒症、 肝纤维化、 胆汁性肝硬变、 门静脉高血压的发生等20,21。 其中Kelly 报道接受长期TPN的儿童大约4060%将发展为肝功能紊乱20。Hui Wang在新生的小猪身上实验得出:TPN导致的肝细胞程序性死亡可能主要通过线粒体及死亡受体途径而不是内质网途径。死亡程序可能由细胞表面的Fas或TNF受体的激活而启动的。 Fas或TNF受体由Fas配体和TNF-激活， 或因线粒体功能的紊乱导致22。Al-Hathlol认为大部分TPN导致的胆汁淤积在停止TPN及恢复肠内营养后能自行改善， 但有一部分胆汁淤积是相当顽固的， 这些使用熊脱氧
14、胆酸治疗能取得较好的疗效23。 其它的预防和治疗TPN导致的肝功能损害的方法， 现报道的有:使用周期的TPN、 TPN中加入甲硝唑、 庆大霉素、 抗TNF抗体、 胆囊收缩素或生长因子等， 但这些方法尚有待进一步证实。(3) 喂养恢复综合症喂养恢复综合症(refeeding syndrome,RS)是营养支持的一种并发症， 有较高的发病率及死亡率。 RS被定义为在体重过轻的、 严重营养不良的病人或绝食者给予口服的、 肠内的或肠外的营养支持后出现的严重的水电酸碱平衡及代谢紊乱24,25。 常见的临床表现有:钠水潴留或因渗透性利尿导致的脱水； 大量的碳水化合物导致的高血糖症； 严重的电解质衰竭如低磷
15、、 低钾、 低镁或导致Wernicke s脑病的维生素B1缺乏24,26。 Luque在研究了RS后提出了个体化的营养支持(Individualised Nutritional Support)， 即根据不同患者的营养不良等级、 营养需要量及一开始的病理情况提供的不同的营养支持， 这一方法可以预防RS的发生27。在RS中有一个分支，即肠道喂养恢复综合症(Enteral refeeding syndrome， ERS)。 在TPN之后早期的肠道喂养可能导致发热、 白细胞升高、 肝酶上升及腹泻， 我们称之为ERS。 Purcell 认为ERS的发生机制可能是:长期的禁食及TPN可能损害肠粘膜的屏障
16、功能， 因此细菌及内毒素通过破裂的肠粘膜进入血液， 从而导致发热或脓毒症； 而恢复肠内营养后， 加重了肠蠕动及肠内营养负担， 从而导致腹泻28。 REN Jian-an报道:TPN持续的时间越长， 这一综合症越严重。 早期的肠内营养可以预防这一并发症， 持续的肠道喂养是解决这一问题的唯一方法29。(4) 微量元素的缺乏TPN是根据患者的日常需要量来提供营养支持的， 从根本上来说也是一种经验治疗方法。 由于人体所需的大量元素是常规检测， 也是容易检测的， 所以可以根据检测结果实时调整补充剂量，因此大量元素缺乏的临床意义并不十分重要。相反， 那些微量元素由于检测较为困难， 所以缺乏时并不会被及时发
17、现。 虽然这一现象并不常见， 但它有时能够提高患者的依从性、 改善TPN的预后， 因此重视这一并发症是十分必要的。 Tetsuya报道了一例接受长期TPN的克罗恩病患者， 四年来逐渐出现下肢无力、 甲床苍白及巨红细胞症， 经查诊断为硒缺乏症。 经过补充硒等对症治疗， 患者血硒水平渐渐恢复正常， 症状改善30。 针对这一并发症， 应提高警惕， 发现异常临床表现应想到微量元素的缺乏， 一经确诊， 及时补充。除了以上综述的TPN并发症， 其余的还有导管导致的血栓栓塞、 血胸、 气胸、 臂丛神经损伤等， 这些并发症的处理在提高置管操作者的熟练性及业务水平后是可以避免的。总之， 全胃肠外营养(TPN)在
18、临床中的应用是实用、 有益的，尽管有这样那样的并发症。 随着TPN概念的深入及技术的进步，如周期性TPN、 个性化TPN及免疫增强型TPN的应用， 相信一定能够克服其缺点使其越来越完善， 更好的服务于临床， 从而使患者得到更大的益处。参考文献1 王少华,李宁,任建安,等.S2腺苷-2L-2蛋氨酸治疗全肠外营养导致的胆汁淤积J. 中华普通外科杂志,2000,15(12):746-747.2 Nordenstrom J,Carpentier YA,AskanaziJ.Metabolic utilization of intravenous fat emulsion during total par
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34、生机理ATC的早期心脏毒性作用表现为心肌细胞水肿、 变性， 是可逆性改变， 进一步则可发展为不可逆性心肌病变， 出现心肌细胞蒽环类化疗药物心脏毒性的治疗进展张勇关键词 蒽环类；心脏毒性；治疗溶解、 心肌细胞胶原沉积或纤维化， 此即ATC的迟发性心脏毒性， 严重的可发展为扩张型心肌病甚至出现心力衰竭2。 据临床报道， 当蒽环类药物总量400mg/m2时， 充血性心力衰竭的发生率仅为0.14%， 而当剂量累积增加至550、 700mg/m2时， 则发生率分别陡升至7%和8%， 主要表现为充血性心力衰竭和扩张型心肌病。 体外实验发现， ATC能抑制心肌细胞生长， 促进凋亡， 同时具有对心肌细胞膜的损害作用。 其大致的病理机制是蒽环类药物通过氧化应激和破坏内源性铁代谢， 发挥其心肌损害作用， 最终激活细胞凋亡通路， 促使心肌细胞凋亡3。2 蒽环类药物的心脏毒性的监测2.1 蒽环类药物的心脏毒性主要表现为： 胸痛、 心悸、 心律失作者单位： 030013 太原市杏花岭区职工新街3号山西省肿瘤医院 （张勇）
