1、20 20流过我心田的暖流友谊之光像磷火，当四周漆黑之际最为显露。题记天空上不知被谁平铺了层锦缎，月亮旁只有几颗星星若隐若现，显得格外孤独，对面那幢楼的住户早己关灯入睡。睡意袭来，己没了心思看书，往桌上一瞟，却看到了本书。呀，它躺在那多久了？拂去它封面上的灰尘，打开一看，看到的并不是书中的内容，竟是你那赠书时的一段话和那时湛蓝的天空。记得你是五年级时来的转校生，你刚来，老师便安排我们做同桌。很快，我们就玩熟了，便总相约去大街上疯玩，我总记得你笑起来深深的两个小酒窝。五年级时的成绩也还过得去，家长们就随着我们胡闹。六年级下册，我们很快便迎来了第一次月考。考完后，我依旧自我感觉良好，接着玩，可心中
2、总有隐隐不安，总觉得有大事来临。终于第一次月考成绩出来了，你拿到成绩单时仍是面不改色，明明和我考的差不多，明明知道自己回去后少不了家长的一顿训斥，仍以笑脸迎接我，安慰我， “没事，不要紧，这才是第一次月考。 ”你的话并没起到安慰我的作用，但你那一如初见时阳光般的笑容使我做嘴角也浮现一丝笑容。那天早晨阳光明媚，万物沐浴在阳光下。但到放学时，一切都变了，空气变得沉闷，路上的建筑仿佛都笼上了层雾霾。上楼时不断祈祷老天爷别“打雷” 。 “妈妈，我回来了。 ”我正要换上拖鞋，却传来声极温柔的声音， “第一次月考考多少分呀？”这声音在我听来犹如暴风骤雨前的雷声。我将早已准备好的成绩单递给母亲，递上去后只弱
3、弱地说了句：“没考好。 ”母亲便恨铁不成钢地说道， “你怎么回事，怎么考得这么差？”被训后，便回房不说话只静静地坐着。不经意看向窗外，天空灰蒙蒙的，到处弥漫着沉闷的气氛，似要“醒醒” ，耳旁竟是母亲的声音，原来那是一场梦。窗外己是漆黑一片，但在黑夜的衬托下，星星竟亮得耀眼，似是你那明媚的笑容。我何时能再与你相见？本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的
4、表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征
5、，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁即20 20广义上的肺间质) 炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重, 并出
6、现脓性痰; 伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或) 湿性啰音。WBC 10 9910 / L 或 重症肺炎通常被认为是需要收入 ICU 的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: 意识障碍; 呼吸频率30 次/min PaO25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气; 入院 48h 内肺部病变扩大50%; 少尿( 每日 177mol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频率30
7、 次/min; PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南 ，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：呼吸频 率30 次/min; 氧合指数 ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC 计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3 项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与 SCAP 相近。2005 年 ATS 和
8、美国感染病学会( IDSA) 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范围: 在 90d 内因急性感染曾住院2d; 居住在医疗护理机构 ; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为 HCAP 患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP 和 VAP 的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易
9、引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 CAP 患者，部分是 HCAP 患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症 CAP 最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴
10、细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于 39.4，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%70%，比无菌血症者高 9 倍。 金葡菌肺炎 为重症 CAP 的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP 中金葡菌的发生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为 64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空
11、腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌 CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 CAP 约占 1%5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达 40%50%。 非典型病原体 在 CAP 中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原
12、体在非典型病原体所致 CAP 中占首位，在成人中占 2%30%，肺炎衣原体占 6%22%，嗜肺军团菌占 2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的 CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 20 20他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA 检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症 CAP 病例的 12%23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病
13、、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与 ARDS 区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰
14、竭，约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占 CAP 病例的 8%20%，老年人和 COPD 病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部 X 线表现为支气管肺炎，约 1/4 呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 6卡氏孢子虫肺炎（PCP ） PCP 仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 PCP 仍是一种重要的肺炎，特别是 H
15、IV 感染的病人。 PCP 常常是诊断 AIDS 的依据。PCP 的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4 周，PCP 相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP 的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4 淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“ 毛玻璃”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP 为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。 【辅助检查】 1.病原学： 诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括
16、经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ BAL） 。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生
17、素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫 35ml, 分支杆菌 510ml。标本要尽快送检，不得超过2 小时。延迟将
18、减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10 个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。 痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金20 20葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些
19、病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他 在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
