滑县政府采购资金支付申请表供应商名称：采购单位 项目名称 联系人 联系电话 采购编号 合同编号 采购形式 单位自行采购 集中采购 采购方式 合同金额 人民币 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥：合同保留额 ￥： 投标保证金 ￥：注：投标保证金在中标单位要求履行合同后，随第一次申请 支付资金同时无息全额返还中标单位，合同保留额按合同规定质保时间到期且无质量问题后无息支付。开户行 账户名称 账 号 中标时间 本次申请支付前已支付_次，累 计已支付_ 元中标单位本次申请额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥：验收情况说明县采购办：我单位采购的_项目已经实施（完毕）， 经验 收，中 标单位所提供的项目与签订的合同内容完全一致，符合采购要求。如合同履行中出现问题，我单位愿承担相应责任。采购（监理）单位签章：验收负责人： 单位负责人： 年 月 日采购单位意见经验收，同意本次支付款项，计_元部门负责人： （公章） 年 月 日备案项目审核情况此项目经单位自行采购，已支付 资金_元，本次需支付_元，尚余_元。请领导审批。财政部门主管领导签字： 年 月 日备 注 单位自行采购的才需要填写上栏”备案项目审核情况”，集中采购的无需填写
