1、 卟啉病 【概述】 卟啉病又称血紫质病，是一组遗传缺陷性或获得性卟啉代谢紊乱性疾病，因卟啉及卟啉前体生成增加、排泄异常并在皮肤等器官内积聚，引起以光敏性皮疹为主，并常伴有胃肠道及神经精神症状的疾病。【病因与发病机制】 卟啉和卟啉前体是血色素生物合成的中间产物，其合成顺序是在一系列酶催化下甘氨酸及琥珀酸盐合成 -氨基酮戊酸，再变为卟啉的单吡咯前体-卟胆原，然后依次转变为尿卟啉原、粪卟啉原、原卟啉原和原卟啉，原卟啉与亚铁络合成亚铁血红素。4 个亚铁血红素与红细胞珠蛋白结合，最后成为血红蛋白。上述中间产物中，尿卟啉原和粪卟啉原又可分别形成尿卟啉和粪卟啉。卟啉只是人体中的一种内源性光敏物质，本身并无直
2、接致病性。但卟啉具有光动力作用，在吸收特定波长光谱（峰值为 405nm）后形成激发态的卟啉，或是丢失能量而发出红色荧光，或将能量转移给其他分子。在氧的存在下，可发生光毒性反应形成单线态氧、过氧化物等自由基，导致组织与细胞损伤和炎症反应。因此，卟啉病的发生应具备两个条件：一是组织中存在过多的卟啉和卟啉前体，二是在特定波长光线（作用光谱峰值为 405nm）照射下被激发。已知多种遗传缺陷或后天因素可致卟啉代谢紊乱，引起卟啉及卟啉前体生成增加、排泄异常并在皮肤等器官内积聚，引起相应的临床症状。在卟啉-血红素生物合成过程中某些酶的遗传缺陷造成底物积聚与临床特征有密切关系，急性神经精神综合征发作总是伴有卟
3、啉前体形成增多，而皮损发生则与各种卟啉产生过多直接相关。尿卟啉、粪卟啉和原卟啉在皮肤的过多沉积均产生显著光感性，特别是尿卟啉水溶性好，光感性更强。血液中的原卟啉对红细胞膜脂质有亲和性，易产生光溶血反应。【诊断要点】 临床表现 临床上根据过量卟啉合成的场所将卟啉病分为红细胞生成性和肝性两类。1红细胞生成性卟啉病（1）先天性红细胞生成性卟啉病：又称 Gunther 病 、先天性光敏性卟啉病和先天性卟啉病，是罕见的常染色体隐性遗传病，患儿出生时或生后不久就被发现尿布被胎粪和尿染成红色，以后在日晒时患儿啼哭，暴露部位皮肤出现皮损，有水肿性红斑、水疱、大疱和血疱，可发生糜烂或溃疡，并可有瘢痕形成、局部组
4、织结构残毁和变形。本型的临床特征是严重毁容性、光敏性皮损、溶血性贫血及脾肿大。患儿常早年死于继发感染、严重贫血或出血。患儿牙齿呈棕色，Wood 灯下发出粉红色荧光。骨髓及红细胞荧光检查可见红色荧光。（2）红细胞生成性原卟啉病：属常染色体显性遗传病，常有家族史。发病多在 10 岁以前，表现为急性光敏性反应，其临床特点是颜面、双手背等暴露部位皮肤经日晒后，530min 内有烧灼感和刺痛，局部出现水肿及红斑，严重者有丘疹、水疱、血疱和紫癜形成，可有糜烂、黑色厚痂或线状结痂，皮损可持续数日至数周，消退后可留有虫蚀状表浅性萎缩性瘢痕及局部色素异常。反复发作后，局部皮肤可呈蜡样增厚，表面沟纹明显。皮损在冬
5、季自然减轻和消退。此型病程较长，全身症状无或轻，预后较好。2肝性卟啉病（1）迟发性皮肤卟啉病：为最常见的卟啉病，分为两型，型为散发性（又称症状性或获得性）；型为家族性，属常染色体显性遗传。迟发性皮肤卟啉病以成年人发病为多，夏季多见，以皮肤光敏感性和脆性增加为特征。临床表现仅限于皮肤，无腹部及神经精神症状。暴露部位皮肤常对光及物理损伤敏感，日晒后起红斑和水疱，有瘙痒和灼热感。手及腕等处皮肤轻微外伤就易引起多发性、无痛性红色糜烂面，用指甲可刮去患部的表皮。有 1520%患者并发糖尿病，部分患者有肝硬变及黄疸。10%患者最后发生硬皮病样改变。患者尿液中尿卟啉明显增加。半数病例血清铁浓度增高。（2）急
6、性间歇性卟啉病：属常染色体显性遗传，又称急性卟啉病和焦性卟啉病，起病多见于青春期后。临床上经典的三联征为阵发性腹部绞痛、暗黑色尿和神经精神症状。患者可有胃肠功能紊乱。本型患者体内卟啉并不增高，故无光敏性及皮肤损害，仅于发作期可见点状色素沉着。（3）混合型卟啉病：属常染色体显性遗传，又称变异性卟啉病，既可类似于急性间歇性卟啉病，也有迟发型皮肤卟啉病的一些表现。临床表现呈多种形式，既有以皮损为主者，也可有神经、内脏病变突出者，或两者均有。（4）遗传性粪卟啉病：属常染色体显性遗传，是罕见的肝性卟啉病，急性发作时的症状类似急性间歇性卟啉病，但较轻。约 1/3 患者皮肤对光过敏，临床上无法与混合型卟啉病
7、或迟发性皮肤卟啉病区别。尿液和粪便中粪卟啉增多。3肝性红细胞生成性卟啉病 患者在 1 岁内即出现光敏感性皮疹，自觉瘙痒和烧灼感。皮肤脆性增加，外伤也可引起水疱。随着水疱破溃，瘢痕形成，光敏症状可改善。另有指（趾）骨缩短、甲营养不良、硬皮病样皮损和儿童期面部多毛。牙齿在 Wood 灯下有时可显荧光，多有红棕色尿。所有成年患者虽无症状，但可有肝功能异常和肝组织学改变、脾肿大、溶血性贫血等。红细胞内原卟啉明显升高，血浆原卟啉、尿卟啉和粪卟啉升高，尿液中尿卟啉和粪便中粪卟啉增多。4药物引起的卟啉病 某些药物可增加卟啉及卟啉前体的生成，用灰黄霉素治疗皮肤真菌感染过程中，有些患者的粪卟啉、尿卟啉均增多；有
8、些妇女服避孕药后尿中 -氨基酮戊酸和粪卟啉增多。此外某些化学制剂如除草剂三氯酚（2，4，5-trichlorophenal）及小麦抗真菌药六氯酚（hexachlorobenzene）等也可引起卟啉病。诊断标准 卟啉病的临床表现变化多端，诊断主要取决于医师对本病各型特征的认识及警惕性。凡遇有原因不明的腹痛、神经精神症状及光敏性皮损的患者，应想到本病的可能性，结合患者的发病年龄及家族史，配合对尿液和红细胞中的卟啉检查以明确诊断。主要类型卟啉病的实验检查情况如下：1先天性红细胞生成性卟啉病 尿、粪和红细胞中尿卟啉和粪卟啉增加，尿液中有大量尿卟啉及少量粪卟啉，粪便中粪卟啉超过尿卟啉。常有溶血性贫血，血
9、中网织红细胞增多，骨髓中幼红细胞增生。骨髓幼红细胞和外周血红细胞荧光检查见稳定的红色荧光2红细胞生成性原卟啉病 血浆、红细胞和粪中原卟啉增加，少数患者伴粪卟啉增加，尿中卟啉正常。骨髓正成红细胞及外周红细胞在碘钨石英灯下发射短暂桔红色荧光。血清铁水平降低，铁结合力增加。血色素及血细胞比容降低，肝功能检查异常。3急性间歇性卟啉病 尿液中有大量卟胆原，新鲜尿液经日光曝晒后逐渐变成葡萄酒色至暗黑色，如加几滴酸液煮沸 30min，则颜色的变化加快。4迟发性皮肤卟啉病 尿液中尿卟啉明显增加，粪卟啉轻度增加，粪便中卟啉正常，如有增加，则粪卟啉高于原卟啉。尿中含大量尿卟啉，尿液在 Wood 灯下呈珊瑚红色荧光
10、。肝功能常有异常。血清铁增多。5混合型卟啉病 其实验室检查结果与急性间歇性卟啉病及迟发性皮肤卟啉病相似。【治疗概述】 1先天性红细胞生成性卟啉病 尽可能避免日晒及光照，外用对可见光和长波紫外线有较好防护作用的防晒制剂。口服 -胡萝卜素和氯喹可改善光敏反应、皮损及化验指标。脾切除和系统使用糖皮质激素可改善贫血、降低光敏程度。2红细胞生成性原卟啉病 尽可能避免日晒及光照，外用对可见光和长波紫外线有较好防护作用的防晒制剂。有报道外涂 3%二羟基丙酮和 1.3%散沫花素霜，可减少紫外线透过皮肤。口服 胡萝卜素是控制本病惟一有显效的药物，按每日 3mg/kg 剂量连续服用 46 周，待出现掌跖皮肤黄染后
11、减量维持 23 个月，可使患者对日光耐受性增加。口服大剂量维生素 B6、维生素 E 也有助于缓解症状。消胆胺 4g，3 次/d，餐前服用，可阻断原卟啉的肠肝循环，对防止肝胆病变的进展有效。有肝胆受累者，应行相应的内、外科处理。3迟发性皮肤卟啉病 尽可能避免日晒及光照，外用对可见光和长波紫外线有较好防护作用的防晒制剂。采用长期小剂量口服氯喹有助于改善症状，用法为每次 0.125g，每周 2 次，连服至少 10 个月，临床症状可望在 4 个月左右减轻。另可服用羟氯喹，0.2g，每周 2 次，连续 1 年有良效。对本型卟啉病行静脉放血疗法有明显疗效，可每 23 周放血 500ml，直至血红蛋白降至
12、110g/L 以下，一般放血 46 次，可持续缓解数年，但对心力衰竭和严重贫血者忌用。有人采取皮下缓慢注射去铁敏，每日 1.5g，每周 5d，认为疗效优于静脉放血疗法。此外，每日服 46g 碳酸氢钠，碱化尿液，可减少肾小管对粪卟啉再吸收，促其排泄。强效螯合剂如依地酸钠钙、二巯基丙醇、D-青霉胺能从卟啉金属复合物中去除金属，使卟啉游离得以排泄。有人用 5-腺苷蛋氨酸（每日 12mg/kg）共 3 周，然后接服小剂量氯喹（0.1g 每周 2 次）持续 45 个月，证明此法安全、有效。4急性间歇性卟啉病 避免药物、感染、饮酒和饥饿等诱因。急性期增加碳水化合物摄入，注意水、电解质平衡。可应用依地酸钠钙、二巯基丙醇、5-单磷酸腺苷和糖皮质激素等。腹痛可用氯丙嗪和丙氯拉嗪。5混合型卟啉病 忌用巴比妥类、磺胺类、甲乙哌啶酮、氨苯砜、眠尔通、灰黄霉素、氨基比林、雌激素、麦角制剂、3-甲基苯乙妥因、氯喹和甲基多巴等药物，戒酒，应尽可能避免日晒及外伤，外用遮光剂。静脉血可改善症状。依地酸钙钠治疗也有一定效果。6遗传性粪卟啉病 参照混合型卟啉病。7肝性红细胞生成性卟啉病 参照迟发性皮肤卟啉病。
