1、结直肠癌国际指南的差异-NCCN、ESMO与NICE,NCCN：www.nccn.org National Comprehensive Cancer Network,美国国家癌症综合网络非营利性学术组织成立于1995年截止2015年，共有27个全美一流的癌症中心成为其成员单位截止2015年，一共发布59种“NCCN肿瘤学临床实践指南”2005年，NCCN走进中国2007年，NCCN结/直肠癌指南中国版发布2012年，NCCN指南中国版停办,中文版NCCN结直肠癌指南,ESMO：www.esmo.orgEuropean Society of Medical Oncology,欧洲肿瘤学会，是欧洲
2、最负盛名的肿瘤内科学组织；1999年开始发布“ESMO指南”，初衷是帮助东欧国家建立肿瘤临床治疗的“最低标准”（minimum standards）20012005年出版“ESMO Minimum Clinical Recommendations”2006年开始发布适用于全欧洲的“ESMO Clinical Recommendations”2007年启动基于“共识会议（Consensus Conference）”指南制定流程2010年起，ESMO指南同意命名为“ESMO肿瘤学临床实践指南”截至2015年，ESMO共发布60个瘤种的临床实践指南ESMO指南尚未走进中国,ESMO结直肠癌中文版,N
3、ICE: www.nice.org.ukNationalInstitute for Health and Care Excellence,英国国家卫生与临床优化研究所,NHS(National Health Service)的下属机构1999年成立指南主要涵盖三个领域：公共卫生：通过卫生政策来促进公共卫生状况改善临床实践：在NHS辖内对具体疾病的诊疗、看护给出适当的指引卫生科技：在NHS辖内对新的或已存在的药物、治疗手段和操作给出指引NICE指南关注的核心：临床获益(Clinical Benefit)健康获益(Health Benefit)（生活质量调整后的生存年，QALY）卫生服务相关的支出
4、(Cost-Health service specific only)“费-效比”(Cost-Effectiveness)，卫生经济学对健康服务的影响(Service Impact),各指南的证据/推荐策略,ESMO,NCCN,三大指南主要对比,早期结直肠癌诊疗差异,早期结直肠癌诊疗差异,2013 ESMO指南：直肠癌,直肠癌诊治指南要点概述术前评估极危险分级基于危险分级的治疗原则转移性直肠癌的治疗要点与NCCN指南差别最大更加精细、实用,直肠癌诊治指南要点概述,直肠定义：距肛缘15cm(硬镜)术前评估：T分期：强调肛门指诊极早期：ERUSN分期：都不可靠有助于判断的特征：大小、完整、不规则边
5、界、低回声、不均质,直肠癌诊治指南要点概述,T3的亚分期-基于MRI检查源于MERCURY试验基于肿瘤在直肠周围脂肪的浸润深度（直肠系膜内）高分辨率MRI,Mercury Study Group. Extramural depth of tumour invasion at thin section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology 2007;243:1329,直肠癌诊治指南要点概述,直肠癌的局部危险度分组极早期早期（好）中期（差）晚期（极差）“局部晚期”(locally adv
6、anced)多数研究中使用的名词，事实上指的是“中期”这组最好是用于描述“晚期”组,直肠癌：NICE基于MRI的危险度分级,高危：CRM阳性或可疑阳性（1mm）；低位肿瘤侵入括约肌间平面或侵及肛提肌中危：任何cT3b或以上，潜在CRM阴性；任何可疑阳性LN，但不侵及CRM；EMVI+低危：cT1、cT2、cT3a；LN-,ESMO/NICE: 基于危险度的直肠癌治疗原则,NICE,ESMO,NCCN: 直肠癌术前分期,无基于MRI的危险度分级,NCCN：直肠癌的治疗,无基于危险度分级的精细化个体治疗策略,晚期结直肠癌诊疗差异,2014 ESMO mCRC诊疗指南概要,进一步细化各组治疗策略基于
7、患者分组基于治疗目标整体规划的治疗策略较NCCN更加精细化、实用整体接纳“维持治疗”理念与NCCN趋于一同,基于患者分类的ESMO诊疗指南,Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.,NCCN指南 vs. ESMO指南：mCRC部分,强调肿瘤是否可切除的特征 (ORR/R0切除率),ESMO指南,NCCN指南,关注患者是否可耐受高强度的治疗,专家意见对指南的更新起决定作用,依据最新的临床证据及时更新， 反应迅速，时效性强,没有优选治疗顺序的特别指导意见，仅适用于高级别的专家,决策树模型，简明易懂，覆盖患者的整个病程,（整体治疗理
8、念愈发一致，但具体内容仍稍有不同）,NCCN指南 vs. ESMO指南： mCRC治疗的关注点略有不同,Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: colon cancer. V.2.2015,初始可切除mCRC: ESMO,Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012; 23:2479-2516.Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.,初始可切除
9、mCRC: ESMO,Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012; 23:2479-2516.,初始可切除mCRC: NCCN,NCCN：不可切除mCRC内科治疗决策树，简单明了,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: colon cancer. V.2.2015,2014 ESMO：不可切除mCRC内科治疗转移性疾病的推荐，高度概括，提纲挈领,Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9,ESMO: 转移性直肠癌治疗要点概述,转移瘤潜在/可切除或可消融者
10、更应考虑治疗顺序问题对患者构成最大威胁的病灶，应优先考虑,局部治疗还是全身治疗，顺序很重要，应在MDT讨论,追求根治排除威胁,ESMO:转移性直肠癌治疗要点概述,原发瘤和转移瘤均初始可切除：初始55放疗，然后全身联合方案化疗6-8周后评估大约三个月时（或适当时）手术切除原发瘤和转移瘤术前- + 术后化疗一共6个月原发瘤局部晚期，转移瘤可切除可以采用上述的治疗策略；55 RT结束11-18天后开始全量联合化疗较CRT有更好的剂量强度RT结束可长达5-6月后再行原发瘤手术转移瘤不可切除，需要转化降期可以采用上述治疗策略；或者：初始全身联合化疗 2-4月评价直至转化 转移瘤切除 55 RT 直肠切除
11、术后辅助化疗注意：转化性CRT(联合氟尿嘧啶)不应该做为同时转移性直肠癌的初始治疗,NCCN：转移性直肠癌等同于结肠癌治疗,WHAT IS NICE ?,NICE结直肠癌指南：特点,开篇提示指南实施的关键优先点（Key priorities for implementation）,NICE结直肠癌指南：特点,开篇提示临床研究的关键推荐要点（Key research recommendations）短程放疗 vs CRTI期直肠癌局切后的预后观察CRCLM：CT MRI/PET-CT根治术后的最佳随访策略癌症相关的 PROMs,NICE结直肠癌指南：特点,基于临床问题,NICE近10年来的结直肠
12、癌指引主要变化,NICE：药物经济学,NICE：药物经济学,NICE：GI靶向治疗的批准,WHAT IS NICE ?,NICE= National Institute for Health and Care Excellence,NICE= National Institute for Cost-Effectiveness,小结,三大指南在学术性上存在一定差异，但趋于大同NCCN/ESMO为单纯学术性指南，差异最小。更加适合医生、学者使用。NICE更加注重药物/卫生经济学，对政府医保政策影响巨大，更加适合医保部门参考。学术性上可以看做NCCN/ESMO的子集。,指南不是万能但没有指南是万万不能,
