1、第十二章 放射性核素治疗,将放射性核素或放射性药物引入人体内或敷贴于病变组织表面，利用放射性核素发射出的射线（主要是-射线）的电离辐射生物效应，对病变组织来加以抑止或破坏的一种治疗方法。,放射性核素治疗,131I治疗甲亢,131I治疗功能自主性甲状腺腺瘤,131I治疗功能性甲状腺癌转移灶,放射性核素治疗骨转移癌,放射性核素敷贴治疗,放射性核素介入治疗,放射免疫导向治疗,131-MIBG治疗恶性嗜铬细胞瘤,其它治疗方法,人体内最大的内分泌腺体，位于喉及气管上部的颈前及两侧。“H”形,由左右两叶、峡部及锥体叶构成。质量约25g，长约45cm，宽约22.5cm，表面积约18.93.29cm2 。 实
2、质分隔成若干小叶，内含滤泡组织，腔内充满胶质，滤泡壁由单层立方形上皮细胞组成，其功能是合成甲状腺激素。,甲状腺解剖与生理,甲状腺激素的合成, 聚碘 全身总碘量的80%左右集中于甲状腺，主要来源是食物。 摄碘是主动转运过程，需要Na+-K+ ATP酶系统的参与。 甲状腺中碘的浓度高于血浆碘浓度25倍。,碘的活化 H2O2 + 2I- + 2H+ “I2”（或2I0）+ 2H2O酪氨酸的碘化 活化碘酪氨酸残基 MIT或DIT T3、T4的合成 DIT MIT T3 DIT DIT T4,过氧化物酶,碘化酶,过氧化物酶,过氧化物酶,甲状腺激素的调节,下丘脑垂体甲状腺系统的调节作用轴甲状腺的自身调节,
3、一、131I治疗甲亢,131I治疗甲亢原理：滤泡组织选择性摄取131I 甲亢时，甲状腺的摄131I能力明显增加而且速度加快，当口服一定量的131I后，131I进入功能亢进的甲状腺组织，其发射的-射线可以集中而长时间的对甲状腺组织照射，使滤泡细胞产生炎症、萎缩、直至功能丧失，从而减少了甲状腺激素的合成，达到缓解或治愈甲亢的目的。,适应症,1、弥漫性甲状腺肿大伴功能亢进症2、内科治疗无效、过敏、WBC降低、复发等3、手术禁忌、拒绝手术、或术后复发等4、未成年的青少年5、结节性甲状腺肿伴甲亢6、甲状腺明显肿大伴压迫症状7、WBC减少者8、重度甲亢9、甲亢伴严重肝肾功能障碍10、有效半减期短者,禁忌症
4、,妊娠和哺乳期妇女甲亢伴近期心肌梗死者 继发性甲亢如亚急性甲状腺炎活动期、桥本氏甲状腺炎甲亢期、碘甲亢、异位TSH综合症等，不宜用131I 治疗。,治疗前准备,1、患者禁用含碘的药物和食物，停用抗甲状腺 药物及激素类药物二周以上。 2、体检、血、尿常规，必要时查肝肾功能、ECG等。 3、查血FT3、FT4、TSH、TGA、TPO、TRA等。 4、估计甲状腺重量。 5、甲状腺摄131I率测定，必要时测定有效半减期， 如最高131I摄率在30%以上，即可进行治疗。 6、向患者详细介绍治疗效果、注意事项、及可能 发生的近远期并发症，签署知情同意书等。 7、心悸或甲亢症状明显者可用心得安、甲亢平等 加
5、以控制。,治疗剂量的估算,每克组织摄取剂量 甲状腺的质量131I治疗剂量= 甲状腺最高摄131I率（%）,每克组织摄取剂量：70-120uCi 甲状腺的质量估算：SPECT显像法； 超声检查； 触诊估计,给药方法,总给药剂量在555 MBq（15mCi），可采用一次性口服法。大于此剂量，可分两次给药，第一次给2/3量，2-3天后，再给1/3量。需要特别指出的是甲状腺明显肿大有压迫症状者，则宜多次小剂量给药，以避免治疗早期因甲状腺放射性炎加重压迫症状。,治疗的辅助药物,常用肾上腺素能阻滞剂心得安，它能在甲亢恢复前缓解神经症状和过快的心率; 中药甲亢宁，可在131I治疗期间使用，其优点是能够缓解甲
6、亢症状而不影响吸碘率。,服药后注意事项,（1）服131I后2小时方可进食；（2）嘱患者注意休息，防治感染和 避免精神刺激，以免病情加重；（3）避免与婴幼儿接触1周，收集粪尿；（4）半年内每月检查甲功。,治疗副反应,1、早期反应 131I治疗后多数患者无任何不良反应，少数患者可能在一周内出现有乏力、头晕、纳差、恶心、胃部不适、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等，一般在两周后消失，无须特殊处理。个别患者病情严重或治疗后并发感染而诱发甲亢危象，可按内科常规治疗方法处理。,治疗副反应,2、晚期反应 甲减最多见于治疗后6-12个月内，随着时间的延长，甲减发病率还会增加。其发病率与131I的治疗剂量不相关。发生甲减时
7、应用甲状腺激素替代治疗，直至FT4，TSH达到正常水平。对于人们所担心的131I治疗后是否引起甲状腺癌、白血病及染色体畸变等，经多年的研究表明这种忧虑是没有根据的。,治疗效果,治疗后2-3周症状体征开始减轻，甲状腺激素逐渐恢复到正常水平，3个月后症状体征明显改善，至治疗后6月可完全恢复正常。 一次治愈率为50-80%，总有效率在90%以上，复发率仅1-4%，少数患者需2-3个(甚至更多）疗程。 甲亢合并心脏病、肝脏损害、糖尿病、周期性麻痹、甲亢性肌病者大部分能随甲亢的治愈而好转。 甲亢性突眼在治疗后大多数好转甚至完全恢复，但少数患者突眼加重。部分患者的个别症状和体征可持续存在，如房颤和突眼。,
8、随访和重复治疗,131I 治疗后有条件者应每4-6周随访一次，在3个月随访时症状有改善，不急于第二次用131I，半年后甲亢症状仍显著者可以考虑再次给131I或再用抗甲状腺药物。在3个月随访症状未见改善甚至恶化者，可以再用131I治疗。随访的主要方法是根据临床体征, 症状，血清FT3，FT4，TSH。,二、131I治疗功能自主性甲状腺腺瘤,多数为单个甲状腺结节，131I或99mTc显像，见结节呈高摄取，周围正常组织不显影或略有显影，临床表现甲亢症状。,功能自主性甲状腺腺瘤（Plummer病） 手术治疗是首选，不愿手术或手术禁忌者可选用131I ，131I治疗前应先行甲状腺显像及血清FT3、FT4
9、、TSH测定，结节周围有聚131I功能的腺体，则需用甲状腺激素抑制后再投给治疗的131I ， 131I治疗不会引起甲减。 131I治疗剂量：结节小于3cm，15-20mCi； 结节大于3cm，20-30mCi,三、131I治疗功能性甲状腺癌转移灶,乳头状腺癌 低恶性度，预后较好 局部淋巴结、肺、骨转移。,滤泡状腺癌 中度恶性，易远端转移 至肺、骨，淋巴结转移不多见。,未分化癌 高度恶性，预后差，易发生远处转移,髓样癌 中度恶性，预后较差，约半数患者转 移至颈部及纵隔障淋巴结，晚期可转移至 肺、肝、骨及肾上腺内。,分化良好的腺癌,少见肿瘤 淋巴瘤，畸胎瘤、鳞癌或肉瘤,甲状腺癌肿,甲状腺癌行甲状腺
10、全切后颈部转移。131I显像。,甲状腺癌肺转移,甲状腺癌颅内转移,甲状腺癌骨骼转移,分化型甲状腺癌骨转移： 131I， 99mTc-MDP。 131I显像似对头颅骨的显像较好。 99mTc-MDP显像似对脊柱及胸廓各 骨显像较好。 131I显像阴性时应作骨显像。,大剂量131I治疗的安全性依据,最大安全剂量原则（MSKCC，Richard SB）血液200 rad体内48 h小于120 mCi，肺内小于80 mCi单次剂量小于500 mCi（极限量）， 小于300 mCi（保护腮腺）,治疗方法的选择,甲癌原发灶未切除者能否用131I直接治疗？,原则上不能131I清正常腺体 131I 清甲癌灶
11、131I治疗转移灶,哪些甲癌转移灶可用131I治疗？,原发灶已切除，甲状腺已清扫转移灶摄碘,哪些甲癌病人需清甲？,必备条件： 分化型甲癌、原发灶已切除其他指征： 已有淋巴结转移者 已有脏器转移者 Tg高于正常值,甲癌原发灶切除但病理未发现淋巴结转移者是否要清甲？,外科观点：不需要核医学观点：可以 微小癌灶 以后转移可提前治疗 影响Tg诊断的可靠性 甲减可替代治疗,哪些患者不能或暂停使用131I治疗？,转移灶不吸131I肝肾功能不良者血象低下（WBC3.5109）肺转移咯血T3、T4、TSH正常者颈部转移（气管狭窄、塌陷）脊柱转移者慎用,甲癌转移灶131I治疗剂量如何确定？,原则：每次极限剂量2
12、50mCi（血200rad）剂量确定：MIRD计算法；经验法我院采用Michgan大学方法 淋巴结转移150mCi 肺转移200mCi 骨转移200-250mCi,甲癌转移患者131I治疗中的注意点,肺咯血肺功能（突发性呼衰、纤维化）放射性肺炎病理性骨折瘫痪（脊柱转移者）止痛了解气管受累情况（支架或插管）联合治疗（手术或放疗）疗效判定：以131I扫描为主，结合X线,转移灶治愈标准,FDG阴性Tg正常病灶不吸131I其他检查病灶消失,血清Tg只来源于甲状腺或有功能的甲状腺癌组织，如正常甲状腺组织已完全被清除或破坏，又见到血内相当量的Tg水平，则应考虑Tg是来自复发的甲状腺癌组织，但也存在复发的甲
13、状腺癌组织由于功能不佳或仅分泌极少量Tg而测不出。,血清Tg水平与残留甲状腺或甲状腺癌复发的关系,每次131I治疗前是否一定要作诊断性扫描？,不主张小剂量：漏病灶大剂量：顿抑,失分化甲癌转移灶的治疗,rhTSH维甲酸甲基化治疗基因治疗,四、放射性核素治疗恶性骨转移性肿瘤,目的：减轻痛苦，改善生活质量，延长生命。作用： 对肿瘤细胞的直接杀伤作用；对破坏骨 骼的修复作用; 明显的止痛作用。核素：89Sr；153Sm-EDTMP；186Re-HEDP其它：云克、骨膦等,正常骨显像特点,对称性扁平骨浓于管状骨干骺端浓于骨干大关节浓于小关节儿童骨骺明显浓聚随年龄增大，显影清晰程度减低肾脏显影,广泛性骨转
14、移,超级骨显像,广泛性骨转移,广泛性骨转移,89Sr：是首先用于转移性骨肿瘤的放射性药物，发射1.46MeV的纯射线,T1/250.6天，生物化学特性与钙相似，体内主要聚集在成骨细胞中，在转移性骨肿瘤内聚集的量约为正常骨组织的2-25倍。 对骨肿瘤引起的疼痛的镇痛作用明显，半衰期长，亲和力强，注射后90天在转移性骨肿瘤组织内的滞留量仍可达20-88%，一次注射后镇痛效果可维持3-6个月。,153Sm为-和射线发射体，-射线的能量为0.805MeV，射线能量为0.103MeV，半衰期为46.27小时，应用的化合物为153Sm-EDTMP，静脉注射后，转移性骨肿瘤可摄取注入量的50%左右，释放的射
15、线能直接抑制肿瘤细胞。 186Re半衰期为3.8天，需铷-铼发生器（价格昂贵，国内无供应）生产。,89Sr与153Sm-EDTMP的特点,89Sr是纯-射线，病人无特殊防护； 89Sr一次注射有效时间可维持3-6月； 89Sr对骨髓抑制程度轻于153Sm-EDTMP。,153Sm-EDTMP为和射线发射体，可同时骨显像以监测疗效； 153Sm-EDTMP一次给药剂量可为89Sr的10倍； 153Sm-EDTMP静脉注射一次/月，5-6次为一疗程； 153Sm-EDTMP对骨髓抑制作用单次剂量小于单次89Sr的剂量，但多次剂量则高于89Sr的单次剂量，对骨髓的抑制应在多次注射间密切观察。,随访骨
16、转移癌的治疗效果,前列腺癌，去势及前列腺部分切除术后，骨转移（图A、B），骨痛明显。 89Sr治疗后（3mCi，静脉注射）6周骨痛明显改善，10周后骨痛完全消失， 4月后再次骨显像（图C、D）骨转移病灶大部分消失。,前列腺癌，术前骨转移（上排图），去势后3月153Sm-EDTMP治疗，累计7次503mCi。 末次治疗后9月X线及骨显像（中排图）均示转移灶较前减少。 治疗后3年（下排图）X线检查几近正常，骨显像除颅骨、右髂骨外，其他部位病灶消失。,五、恶性嗜铬细胞瘤转移灶治疗,肾上腺髓质,恶性嗜铬细胞瘤转移灶，131I-MIBG显像,恶性嗜铬细胞瘤 约10%，恶液质。 最有效的治疗方法是大剂量 131I-MIBG。 恶性嗜铬细胞瘤转移灶 多见于头颅、 胸腹及 盆腔等部位。 注意 肾上腺以外的孤立性浓聚灶 需与异位肾上腺鉴别。,Thank you,
