1、急性脑疝,病例讨论 神经外科,主要病情,患者贺成龙，男性，57岁，因“突发神志不清2小时余”入院。急诊CT示：左侧丘脑出血破入脑室，幕上脑室系统稍扩张，中线右移。本拟手术治疗，术前复查头颅CT示：左侧丘脑出血明显增多，约30ML左右，血肿破入全脑室，中线明显右移。查体：患者处于深昏迷，GCS3分，口插管接呼吸机辅助呼吸中，双侧瞳孔不等大等圆，左侧5MM、右侧4MM，对光反应均消失，告知家属情况后，家属放弃手术，现予以对症治疗,定义,当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或间隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。,解剖
2、概要,颅腔被小脑幕分成幕下腔和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。,通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回,小脑幕切迹处的局部解剖,颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧,枕骨大孔处的局部解剖,病因,1. 颅内血肿2. 颅内肿瘤3. 脑脓肿 ICP 脑疝 4. 脑积水5. 各种原因脑水肿,分类,1、小脑幕切迹疝 （颞叶沟回疝）2、枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）3、大脑镰下疝 （扣带回疝）,小脑幕,大脑镰,不同脑疝示意图,临床表现,一、小脑幕切迹疝1、颅内压增高症状2、进行性意识障碍3、瞳孔的变化 先患侧后对侧4
3、、运动障碍 5、生命体征的变化,脑疝侧,对侧,先患侧 后对侧,动眼神经受损,瞳孔缩小,动眼神经麻痹,瞳孔散大,（对光反应消失）,二、枕骨大孔疝 1、早期即可突发呼吸骤停而死亡 2、进行性颅内压增高的表现：剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直或强迫头位； 3、生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚,两种脑疝的鉴别诊断,急救原则,1.遵医嘱快速静脉推注20%甘露醇和速尿 2.保持呼吸道通畅、及时吸氧 3.已确定病变和部位，应立即手术； 4.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流； 5.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。,及时发现 及时处理！,常见护理问题,1、脑组织灌注异常 与颅内压增高、脑疝有关2、
4、有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关3、潜在并发症：意识障碍、呼吸、心脏骤停,护理措施,1、降低颅内压，纠正脑组织灌注不足（1）体位：床头抬高1530，利于颅内静脉回流（2）给氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧（3）适当限制入液量（4）维持正常体温和防治感染 高热可使机体代谢率增加，加重脑缺氧,护理措施,2、防止颅内压骤然升高（1）休息：嘱病人安心休养，避免情绪激动（2）保持呼吸道通畅（3）避免剧烈咳嗽和便秘 禁忌高压灌肠！（4）躁动的处理 寻找并解除躁动的原因，不盲目使用镇静剂或强制约束,护理措施,3、药物治疗的护理（1）使用脱水药物的护理（2）激素治疗的护理4、辅助过度换
5、气的护理维持paO2 1213.33kpa、paCO2 3.334.0kpa,护理措施,5、维持正常的体液容量（1）做好呕吐的护理（2）脱水治疗的护理（3）观察记录,护理措施,6、密切观察病情变化，预防处理并发症“五查”：意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压（1）意识状态：清醒、嗜睡、昏迷（Glasgow评分）（2）瞳孔变化：正常等大等圆，直径34mm（3）生命体征：血压 ，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内高压（4）颅内压监护,Glasgow昏迷评分法,睁眼反应,语言反应,运动反应,自动睁眼4 呼唤睁眼3痛时睁眼2 不能睁眼1,回答正确5回答错误4吐词不清3有音无语2不能发音1,遵命动作 6 定痛动作 5 肢体回缩 4 异常屈曲 3 异常伸直 2 无动作 1,指痛刺激时的肢体运动反应,
