1、附件 4： NO： 小 餐 饮 经 营 许 可 申 请 书名 称： 申 请 日期： 年 月 日敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填表说明1.名称应当与营业执照上标注的名称一
2、致。2.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或相关身份证件）内容一致。3.申请人应选择业态类别和经营项目，并在中打 。附申报资料（首次申请）（一）申请书；（二）营业执照复印件；（三）经营者身份证明原件及复印件；（四）从业人员健康证明；（五）餐饮服务场所平面图以及其所有权使用证明和设备布局、卫生设施等示意图（所有权使用证明可以租赁协议代替） ；（六）保证食品安全的管理制度。注：延续、变更程序另需提供原小餐饮经营许可证 。小 餐 饮 经 营 许 可 申 请 表首次申请 延续 变更名称住 所 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码市 县（区）
3、 乡（镇/街道）村（路/街） 门牌号码经营场所使 用方 式自有 租赁 无偿使用使用期限： 经营场所面积平方米业态类别普通小餐饮 备注：是否含网络经营：是，否；中小学生校外托餐（不得申请网络经营）经营项目热食类食品制售 冷食类食品制售糕点类食品制售 自制饮品制售备注：中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售经济性质 个体工商户 其它职工人数（人） 应体检人数（人）邮政编码 E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人签字： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年
4、 月 日负 责 人 情 况 登 记 表姓 名 性 别民 族 职 务户籍登记住址证件类型 证件号固定电话 移动电话负责人签字： 年 月 日负责人身份证件复印件粘贴处备注：小餐饮经营单位负责人应当履行以下承诺（声明） ，并签字。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全管 理 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份
5、 ， 现 亲 笔 签 字 确 认 。签 字 ：年 月 日委 托 书兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的小餐饮经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1. 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2.同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3. 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4. 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：移动电话： 负责人签字：年 月 日备注：委托事项及权限，由委托人 选择“ 同意”或“不同意”，并在中打；第 5 项
6、按授权内容自行填写。小 餐 饮 经 营 许 可 补 证 申 请 表名 称许可证编号 联系电话补证类型 正本 副本申请补证原因小餐饮经营许可证遗失小餐饮经营许可证损坏（需提供原许可证）如小餐饮经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称 公告日期保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人签字： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日小 餐 饮 经 营 许 可 注 销 申 请 表名 称许可证编号申请人 联系电话注销许可原因保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均
7、真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人签字： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日小 餐 饮 经 营 许 可 申 请 审 核 意 见 表经营者名 称法定代表人（负责人）是否举行听 证 是 否听证举行日 期听证结论是否现场核 查 是 否现场核查日 期现场核查人员 核查结论受理意见 受理人员签字： 年 月 日审查意见审查人员签字： 年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字：年 月 日日常监督管理机构日常监督管理人员备 注小 餐 饮 经 营 许 可 领 取 情 况 登 记 表发证人员签字 发证日期 年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本 份，副本 份。领取人签字： 年 月 日（领取人身份证复印件粘贴处、正面）（领取人身份证复印件粘贴处、反面）备注
