中 国 地 质 大 学 （ 北 京 ） 继 续 教 育 学 院 学 生 学 籍 卡 片 （ 样 本 ）批次： 1609 专业：* 按官网专业填写 学 * 号学习年限* 2.5 年学习形式* 网络教育层 次* 专科/专升本业余、函授站/学习中心*太原学习中心姓 名* 张超 曾 用 名 姓 名 与本人关系 年 龄 政治面貌 工作单位及职务 联 系 电 话性 别* 民族* 政治面貌*出生日期 * 籍贯*照片*身份证号*单 位 名 称单 位 电 话工 作 情 况参加工作时间 职 务家庭成员及社会关系*家 庭 住 址* 毕 业 学 校 毕 业 时 间固 定 电 话 移 动 电 话*入学前最高学历*（专升本填写） 证 书 编 号 毕 业 层 次起 止 年 月 主要经历高中起本人承诺本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教育系列，可在中国高等教育学生信息网认证并通过。如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的费用损失等一切后果并负全部责任，中国地质大学（北京）继续教育学院不承担任何责任，并追回相关证件。本人签字： xxx 年 月 日入 学时 间 毕（结）业时 间毕（结）业情 况个人简历*毕（结）业及学籍异动（学 院 填 写）在校期间学籍异动情况：注： 此表一份，请按照学号顺序装订，寄回校本部存档。 （标*的是必填内容）
