1、脑挫裂伤,头颅遭受暴力打击致脑组织发生器质性损伤时，称之为脑挫裂伤。脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，因为从脑损伤的病理看，挫伤和裂伤是同样并存的，区别在于何者为重或何者未轻的问题。通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，总是较为严重 并存，并常以额、颞前端和底部为多。,临床表现,因致伤因素和损伤部位不同而各异。 轻者没有原发性意识障碍，重者可导致深度昏迷，严重废损，甚至死亡。 （1）意识障碍：脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷。 意识障碍时间不等，数分钟到数月乃至迁延性昏迷。 超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。,临床表现,（2）伤灶症状：依损伤的部位和程度而
2、不同。 额、颞叶前端所谓“哑区”，可无神经系统损害的表现。 脑皮质功能区受损时，可出现相应的失语、瘫痪、视野缺损、感觉障碍以及病灶性癫痫等。 脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察期间出现，应考虑颅内继发性损伤。,临床表现,（3）头痛、呕吐：头痛症状只有在患者清醒时才能陈述。持续呕吐、或停止后又加重，要明确有无血肿。 （4）生命体征：多有明显变化 如血压下降、脉搏细数、呼吸浅快等，因损伤后脑机能抑制所致。 （5）脑膜激惹：闭目畏光、卷屈而卧，早期的低烧和恶心呕吐等。颈项强直将于1周左右逐渐消失。,病理改变,轻者可见额颞叶脑表面淤血、水肿，软膜下有点片状出血灶，蛛网膜和软膜常有裂口，脑脊液
3、呈血性。 严重者，脑组织糜烂、坏死。 4-5天后，脑组织液化 1-3周，坏死、液化的区域逐渐吸收囊变，周围有胶质细胞增生修复。,诊断及鉴别诊断,（1）诊断依据：脑挫裂伤的患者有意识障碍给查体带来困难。诊断较为困难。尤其是有多处脑损伤者或脑深部损伤的病人，定位诊断困难。 需要借助CT扫描及其他必要的辅助检查做出确切的诊断。 （2）鉴别诊断 X线平片CT扫描MRI腰椎穿刺,治疗,脑挫裂伤的治疗以非手术治疗为主， 尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应 严格观察颅内有无继发性血肿 维持机体内外环境的生理平衡 预防各种并发症的发生 除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压外，一般不需要手术治疗。,治疗
4、,非手术治疗 一般处理：对症处理、预防脑水肿。及时进行颅内压检测和CT扫描。 对处于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。 应采用侧卧、保持气道通畅、间断给养。预计患者3-5天不能清醒者，宜早行气管切开,治疗,特殊处理：严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢强直、抽搐而致病情加重，应查明原因给予及时有效的处理。 对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间断发作或癫痫持续发作时，宜行冬眠降温治疗。 脑机能恢复治疗：,治疗,手术治疗 原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当继发脑损害引起颅内高压甚至脑疝形成者，则有手术必要。 对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗欠
5、佳时，应及时开颅进行血肿清除。,治 疗,对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高、降低颅内压无效，颅内压达到40mmHg时，应开颅清除糜烂组织，行减压术。 合并脑积水者，应先行脑室引流待查明原因后，再给予相应措施。,外伤性颅内血肿,颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。 当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。,病 因,外伤史：车祸伤或坠落伤、爆炸、火器伤。 受伤的方式与打击着力点和形成血肿的部位有密切的关系。 减速性损伤，血肿可发生在损伤部位，也可发生在对冲部位；加速性损伤，血肿多发生在着力
6、部位。,颅内血肿分类,按血肿在颅内的解剖层次不同分类 硬膜外血肿：血肿在颅骨与硬脑膜之间。血肿的主要来源是脑膜中动脉。 硬模下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间，急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管。 脑内（包括脑室内）血肿：血肿形成于脑实质内或脑室者。,按症状出现时间的不同分类,特急性颅内血肿：伤后3小时内出现颅内血肿致脑受压或脑疝形成。 急性型：伤后3日内出现，其中大部分发生在24小时以内。 亚急性型：伤后4-21日出现者。 慢性型：伤后3周以后出现者。,症状与体征,头痛、恶心、呕吐 意识障碍：进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状之一。颅内血肿出现的意识变化过程，与原发性脑损伤的
7、轻重有密切关系。 原发性损伤轻，伤后无原发性昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒-昏迷）。 原发性损伤略重，则能见到典型的“中间清醒期”，（昏迷-清醒-再昏迷。）,症状与体征,若原发性脑损伤严重，则表现为昏迷程度进行性加重（浅昏迷-深昏迷），或一度稍有好转以后又很快恶化（昏迷-好转-昏迷）。 总之，原发性昏迷的长短取决于原发性脑损伤的轻重，而继发性昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度。,症状与体征,瞳孔改变：颅内血肿所致的颅内压增高达到一定程度，便可形成脑疝。 一侧瞳孔进行性散大，光反应消失，是小脑幕切迹疝的征象之一，系脑疝挤压脑干时，动眼神经受大脑后动脉压迫所致。 单侧瞳孔散大多出现在血肿的同
8、侧，若继续发展，脑干受压更加严重，则两侧瞳孔均散大，说明病情已进入垂危阶段。,症状与体征,生命体征变化：血肿引起颅内压增高时，血压随之出现代偿性增高，脉搏徐缓、充实有力，呼吸减慢、加深。 血压升高和脉搏减慢常较早出现，颅后窝血肿时，则呼吸减慢较多见。,症状与体征,神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征，系原发性脑损伤的表现。 单纯硬脑膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征。 硬脑膜下血肿和脑内血肿立即出现偏瘫等征象，是因脑挫裂伤所致。 当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则出现对侧锥体束征。 脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直。,辅助诊断检查,头部X线检查：注意观察有无骨折线通过脑膜中动
9、脉和静脉窦沟。 CT扫描：了解血肿大小和部位、脑室受压和中线结构移位程度、是否有脑挫裂伤、脑水肿等情况。,辅助诊断检查,硬脑膜外血肿CT表现：颅骨外板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影； 急性或亚急性硬脑膜下血肿表现为：脑表面高密度、混杂密度影。 脑内血肿表现为脑挫裂伤附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。,治 疗,硬脑膜外血肿治疗 手术治疗：根据CT所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。 血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬膜下血肿时，应切开硬模探查。 对于少数患者，来不及行CT检查，直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。,治 疗,硬脑膜外血肿治疗 非手术治疗：凡伤后无意识障碍，
10、病情稳定，CT所示血肿量小于30ml，中线结构移位小于1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。,治 疗,硬脑膜外血肿治疗 硬膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10%左右。 导致死亡的原因：诊治延误、脑疝已久、血肿清除不彻底或止血不善、术后再度形成血肿、遗漏其他部位血肿、并发严重脑损伤和其他损伤。,治 疗,硬脑膜下血肿治疗 急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。 需要强调：硬脑膜外血肿多见于着力部位，而硬脑膜下血肿即可见于着力部位，也可见于对冲部位。 急性和亚急性硬脑膜下血肿患者的预后不如硬脑膜外血肿，因为前者多伴有较严重的脑损伤。,治 疗,脑内血肿治
11、疗： 脑内血肿的治疗同硬膜下血肿。 多采用骨瓣或骨窗开颅，清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织。 颅内血肿患者的预后较差，病情发展较急者死亡率高达50%。,开放性颅脑损伤,开放性颅脑损伤是指暴力作用于头部，造成头皮、颅骨和脑膜均有破裂，使脑组织与外界相通，包括非火器性颅脑损伤和火器性颅脑损伤。 开放性颅脑损伤的特点是致伤物体进入颅腔，如果不及时彻底处理易导致颅内感染。 此外，伤口出血多，易发生失血性休克。,1.开放性颅脑损伤分类,非火器性颅脑损伤 锐器伤： 钝器伤： 火器开放性颅脑损伤 盲管伤： 贯通伤： 切线伤：,2.颅脑损伤严重程度分型,目前我国将颅脑损伤分为四型，与GCS对照见如下。
12、初次GCS 轻型 12-15 中型 9-12 重型 6-8 特重型 3-5,3.颅脑损伤的诊断,首先了解外伤病史，受伤着力点处可查有擦伤、挫伤或裂伤、撕脱伤以及肿胀、淤血斑和血肿及颌面部损伤。 全身检查： 头面颈的检查： 胸部损伤的检查 腹部损伤的检查 骨盆损伤的检查 脊柱脊髓损伤的检查,3.颅脑损伤的诊断,神经系统检查： 意识状态 瞳孔 生命体征： 血压脉搏呼吸 实验室检查： 影像学检查：,4.颅脑损伤的急救原则,及时、正确的处理颅脑损伤能明显改善病人预后。 首先，急救现场要纠正在伤后发生的误吸、舌后坠、呼吸暂停及由此导致的缺氧、二氧化碳储留、失血及脑干损伤引起的休克。 迅速、安全的将病人转
13、运到医院进行处理。,5.开放性颅脑损伤的手术原则,对于开放性损伤要清除：没有活力的破碎脑组织、凝血块、骨碎片和异物，彻底止血并将创口闭合，预防感染。 基本原则：尽可能不损伤脑的功能和不切除正常脑组织，在伤员情况允许下，6小时内完成清创，I期缝合。在抗生素使用下可以延长到48小时。,5.开放性颅脑损伤的手术原则,已感染伤口的处理原则：先控制感染，换药。对于引流不彻底者可进行扩大创口和引流手术。 如果伤口有较严重感染，应在使用大量敏感抗生素的情况下进行扩创、引流，待感染局限后再清创。,6.颅脑损伤预后,GCS基本能反映颅脑损伤的严重程度，入院时GCS 3-5分者，死亡率可达80%。 脑干功能异常：原发性脑干损伤多伴有去脑僵直或屈曲反应预后不良。单侧瞳孔扩大，无光反应者死亡率达50%，双侧90%。 生命体征： CT示中线移位超过10mm。 严重颅内血肿或脑损伤若未能有效处理，常常继续恶化、发生脑水肿或脑疝，最终导致中枢神经系统衰竭而死亡。,
