1、神經麻醉注意及建議事項I. 一般注意事項一、麻醉機的每日常規檢查事項：(一) 檢查 PEEP valve 是否歸零。(二) 檢查整個麻醉系統是否漏氣：封閉整個麻醉系統的出口，然後關掉氧氣，觀察壓力是否下降。(三) 檢查進口/出口 valve 功能是否正常( 手動)。(四) 檢查呼吸器功能是否正常(自動)。利用 test lung(bag)測試呼吸器的功能及進口/出口 valve 是否正常。(五) 氧氣濃度測定器功能是否正常(電池、氧氣 sensor 是否需更換)。(六) 二氧化碳吸收劑是否消耗完畢需要更換。(七) 吸入性麻醉劑是否加滿。(八) Suction 機器的吸力是否足夠。二、麻醉基本監
2、視器之準備：(一) EKG(二) NIBP(三) Pulse oximeter (SpO2)(四) ETCO2 (Capnography)(五) A-line (以病患垂耳高度歸零)(六) Central venous catheter (CVC)(七) IV line 需 2 條 (小孩其中一條 IV line 用 volume infusion pump 保持暢通及控制輸液量)(八) Humid-vent (adult: 2s or 2p) tidal volume 150-1500 ml(children: 1) tidal volume 50-300 ml(infant: mini)
3、tidal volume 15-50 ml(九) Temperature probe (肛溫)三、麻醉誘導藥物之準備：(一) Atropine 0.01 mg/kg (1mg/amp)(二) Fentanyl 3-5mcg/kg(三) Pentothal 3-5 mg/kg 或 Propofol(四) Esmeron 0.6 mg/kg or 1mg/kg (rapid intubation)台北榮民總醫院麻醉部March 26, 2009或 Cisatracurium (Nimbex) 0.1-0.15 mg/kg(五) 其他藥物需要用時再抽取四、氣管內插管(鼻管) 準備：(一) 4% co
4、caine solution (用棉籤浸濕)。(二) Nasal dilators or nasal airways (adult: 7-8#、children: 5-6.5#、infant: 3-4.5#)(三) Lidocaine jelly (潤滑 endotracheal tube)(四) Proper size of endotracheal tube小於 8 歲小孩盡可能用 uncuffed 氣管內管tube diameter (mm) = 4 + age/4(五) Endotracheal tube 固定長度(cm):oral (大人): 14 + age/2nasal (大人)
5、: 14 + age/2 + 4-5 cm(小孩): oral length + 2-3 cm翻身前後均需由醫師仔細檢查病患之兩側肺音，並固定位置。(六) Laryngoscope1. 燈光是否夠亮。2. 適當尺寸之 curved or straight blades。(七) McGill forceps五、Arterial line tray：(一) 酒精及碘酒棉棒。(二) Local anesthetics (2 ml, 2% lidocaine in 3 ml syringe with 26# needle)。(三) Catheters (adult: 20#、22#; children
6、: 22#、24#)。(四) Tapes。(五) 小孩另備手板固定腕部。六、頸部 CVP line tray：(一) 治療巾 1 包。(二) 5 ml 空針 1 支，小孩或嬰兒則用 1 ml 空針 2 支。(三) 2 塊紗布 1 包(四) 16# two-lumen CVP set，小於 8-10 歲則另行準備適合尺寸之CVP set (20#，22#，24#) 。(五) 固定時尾端以 方式浮貼 (造橋)。(六) 一般都從病人右側 on CVP，注意手術姿勢是否影響 CVP 輸液流速。且要注意 CVP line 是否有 kinking、鬆脫或漏血之情形。七、Femera ol CVP line
7、 tray：( 多用於 anterior approach 之 C-spine 手術)(一) 治療巾 1 包(二) 5 ml 空針 1 支(三) 16# two-lumen CVC set 或其他合適尺寸的 CVC set(四) 縫線一包(五) 俯臥姿勢的病人，固定於大腿內側，以避免受壓造成病人壓傷。II. 神經麻醉基本原則一、Craniotomy for tumor removal術前評估病史、mental 與 conscious status、是否有重大 systemic disease。(一) 成人：(亦可用 TCI 機器做全靜脈麻醉，可參考 III)1. 以 IV anesthetic
8、s induction，如 fentanyl 3-5 mcg/kg (慢速注入，避免 coughing)、pentothal or propofol、esmeron or Nimbex，之後以調整 isoflurane 濃度來維持麻醉，並適時fentanyl bolus 2 ml 來控制血壓的突升 (如鑽孔、鋸頭骨時)。2. Dura 打開前，盡量用靜脈麻醉劑灌注，並配合低濃度( 50-60 mmHg 以上，不用 N2O。如 fentanyl infusion: 5-8 mcg/kg/hr，或 propofol infusion: 3-13 mg/kg/hr3. Slight hyperven
9、tilation，維持 ET-CO2 30mmHg 左右，PaCO2 30-35 mmHg。4. Dura 打開後， fentanyl infusion 開始減量至 2-3 mcg/kg/hr，並調整 isoflurane 濃度來維持麻醉深度。5. 術中維持 mild hypothermia (35-36)，術後回升體溫。6. Dura 縫合時，停掉 fentanyl infusion，並以吸入性麻醉劑來維持麻醉深度，若有血壓突升的狀況，可用些許 propofol (20-30 mg)做鎮靜，或降壓劑(如 -blockers, perdipine 或nimodipine)降壓。(二) 小孩：1
10、. 基本原則同成人麻醉。2. 如需輸血，提早領鮮血 (fresh whole blood)，若體重少於5kg 之大手術更要提前輸血 (如 craniosynostosis 病人做cranioplasty)。3. 小孩輸血裝置：用 double 3-way stopcock，20 ml syringe，輸血前先溫血，體重少於 5kg 之小孩大手術，提早於下刀時開始輸 fresh whole blood，出多少血就輸多少血。(三) Fluid management for craniotomy：維持 normovolemia1. NPO deficit 酌量補充。2. 選擇 Dextrose-fr
11、eeisotonic crystalloid 之輸液，如NS、Ringers solution。(Lactate Ringers 為 slightly hypotonicosmolarity = 278 mosm/L，易造成腦水腫，所以先不考慮。)3. Maintenance: 3-4 ml/kg/hr。4. Urine output: 補 1/2 - 全量。5. 若血糖 180 mg/dl，regular insulin 5 units 加在 500 ml NS，( 半小時後 check blood glucose)。(四) 大部份的 NS 病人，手術結束後不催醒，直接送至 POR；但有一些
12、 surgeon 會希望在 OR 內催醒拔管，可與 NS 大夫事先討論是否需要盡早拔管，而減少 opoids 及麻醉藥物的用量。二、Cerebral aneurysmal surgery：(一) 麻醉基本原則與 craniotomy 同，另外應避免 aneurysm 破裂及ischemia 或 vasospasm。(二) Induction 及 maintenance 期間應維持 normotension，避免突發性 hypertension。(三) 在 temporary clipping 時，可作 induced hypotension，但在clipping 後則升血壓，以預防 ische
13、mia。(四) 術中使用預防 vasospasm 的 calcium blocker (nimodipine、nicardipine) ，應注意 hypotension 的可能。(五) PaCO2 維持正常(35-45 mmHg)，避免 hyperventilation，已有IICP 者除外。(六) Thiopental infusion (2.5 g/vial，隨病人帶入)：5mg/kg/hr ，配製成 5g/250 ml NS。(七) By order 給予 mannitol 0.5-1.0 g/kg IV。(八) 若做 EC-IC bypass 時，原則同上，並需注意 Hct 應維持於
14、30-33%，血壓不能太低，約高於 baseline 血壓的 20-30%。(九) 術中發生 aneurysm 破裂時，應作 100%O2、fluid resuscitation、controlled hypotension (MAP = 50)、boluses 靜脈麻醉劑及 mild hypothermia (35-36)。(十) 有一些 surgeon 會希望在 OR 內催醒拔管，可與 NS 大夫事先討論是否需要盡早拔管，可用 TCI 機器做全靜脈麻醉。三、Cervical spine surgery：(一) 麻機在病人患部對側。(二) 與神經外科醫師討論後，病人若需 awake nasa
15、l intubation，多是病人有 radiculopathy 等症狀，此時需準備 fiberoptic endoscope。(三) Supine position: awake intubation 後，待神經外科醫師確定病人之 motor function 沒有進一步惡化後，便可進行 induction。(四) Prone position: awake intubation 後，翻身待神經外科醫師確定病人之 motor function 沒有進一步惡化後，便可進行induction。(五) 若需 CVC，則盡量放左側 femeral CVC。(六) 神經生理監測 (如 SSEP 及 M
16、EP)所有的麻醉氣體都會影響或抑制神經誘發電位，因此不適用於術中需要神經生理監測的病人。可用 TIVA 以 propofol 麻醉，若使用 MEP 時，muscle relaxant 藥物則不給于。(七) 協助 Urbason infusion (神經外科醫師要求)：Urbason 藥 10 瓶由病房隨病人帶入， OR 刷手人員攜入配製，交由麻醉裝置 infusion pump 配合手術輸入。1st 劑量：2 瓶 IVD 15 分鐘，停 45 分鐘。2nd 劑量：8 瓶 (稀釋在 500 ml NS 中) IV infusion keep 23 小時，set 22 ml/hr。(八) 由於 c
17、ervical (包括部份 thoracic spine)手術，可能需於手術結束時，要求病人能跟隨 surgeon 做 motor 功能的評估，故麻醉前請與病人和 surgeon 充分溝通。(九) 將病人當場催醒，恢復意識，經 surgeon 做 motor 功能的評估後，視情況不拔氣管內管，送病人至 POR。四、Microvascular surgery (MVD)：(一) 麻醉基本原則與 craniotomy 同。(二) 麻機、CVC、氣管內管都要在病人患部對側。(三) 若無 contraindication 可於 induction 前給予 carapress 1-2 # po服用。(四
18、) Dura 打開 30 分鐘前，給予 0.5-1.0 g/kg 的 mannitol infusion (於15 分鐘內給完)。註：黃俊一主任的刀，要 by order 再給 mannitol。(五) Dura 打開前後，視需要可給trandate、esmolol 、lidocaine 、MgSO4 (1amp IVD)、propofol也許能減弱 pulsation 的強度。(六) 顯微手術進行時，thiopental infusion dosage: 5mg/kg/hr (隨病人帶入)，或視需要可用 trandate 10-25mg，使 BP 下降 20%或再追加 mannitol 0.
19、5g/kg 及 lasix 0.5 mg/kg IV。五、Seizure surgery：(一) 麻醉基本原則與 craniotomy 同。(二) 手術中邀作 ECOG (electrocorticography)時，麻醉中不能 bolus diazepam (valium)。(三) 不用 N2O。六、Pituitary gland surgery：(一) 只需 A-line，CVC 可免，但多 on 一條 IV。A-line 及 IV 盡量 on 左側，免得 operator 壓到影響流速。(二) 麻機置病人左側。(三) Transphenoid approach：oral intubati
20、on with Armoured tube (for 黃俊一主任) 或一般 endotracheal tube (for Dr.顏玉樹)，fix to left side (固定時勿貼到嘴角)，balanced anesthesia。(四) Craniotomy approach：若以前曾接受過 transphenoid approach，這次 recurrent 手術則經 oral intubation；fresh case可從 nasal intubation。(五) 手術中可能會引起 DI (diabetes inspidus)，症狀可能有多尿、電解質不平衡、缺水、心跳快、尿比重降低等。
21、治療方式包括補充水分 (用 D5 或 1/2 NS)改善電解質或使用DDAVP (dose: 1-2 mcg bolus): 症狀嚴重程度調整劑量。(六) 視情況不拔氣管內管，送病人至 POR。七、Sitting position surgery：(一) 麻醉基本原則與 craniotomy 同。(二) A-line 零點對耳垂、CVP 零點對腋中線。(三) Triple-lumen CVP：以 EKG lead CVP 來確定 CVP tip 的準確位置，以 RA lead 接至 CVP 上之 EKG adapter，monitor lead II，以達到最 negative P wave
22、即可。Triple-lumen CVP：distal port (咖啡色) 16# - 抽空氣或輸液medial port (藍色) 18# - 輸液proximal port (白色) 18# - monitor(四) Precordial Doppler 之 transducer：於病人 sitting 位置固定後，再放置於 right lateral boarder of sternum 之第 3 5 intercostal spaces，並再 CVP 注射 10 ml生理食鹽水，以確定 transducer 之位置無誤。(五) 必要時可用 TEE 監測 air embolism 之可能
23、性。(六) 不用 N2O。(七) 注意調整 sitting position 時，剛開始會造成 hypotension，應先給予適量之輸液。八、Carotid endarterectomy：(一) 麻醉基本原則與 craniotomy 同。(二) 放置鼻管、麻機置於病人患部對側。(三) 備 male-male extension 及 3-way，與 CVC 共用一個 pressure，在手術中協助外科大夫側 carotid artery pressure。(四) 配 levophed 4mcg/ml (1amp = 4mg) (1mg/ml levophed in 250 ml D5 或 D5
24、S)，以待 carotid artery clamping 時，升壓至 SBP 150 mmHg。(五) 配 NTG (25 mg NTG in 250 ml D5)，目前較少用，或用高濃度吸入性麻醉劑。(六) On femoral CVC。(七) 準備 EEG monitoring。九、Dorsal rhizotomy：(一) 用 pentothal induction 後，set up neuromuscular blockade monitor 取 baseline data。(二) 用短效 muscle relaxant，如 Nimbex 作插管用。(三) Maintenance 麻醉
25、時，不用 muscle relaxant，而以較高濃度isoflurane 麻醉。十、Sympathectomy (多汗症) ：(一) Double-lumen endotracheal tube (用 fiberoptic endoscope 確認管子的位置) 。(二) 於雙手大拇指放置溫度計 (temperature probe) monitoring。十一、 Carpal tunnel syndrome 或 Cubital tunnel syndrome：(一) 麻醉原則是快速安全的清醒。(二) IVGA 或 LMAIVGA 以 2 ml fentanyl + propofol 2-3
26、mg/kg bolus + propofol infusion；或作 LMA 以吸入性麻醉藥維持麻醉深度，讓病人自發性呼吸。十二、 Moya-moya syndrome：(一) 麻醉基本原則與 craniotomy 同。(二) 做 EC-IC bypass。十三、 Deep brain stimulation (立體定位術)：(一) 以局部麻醉及 monitored anesthesia care (MAC)作為處置。(二) 過程中，若有需要應徵求主治大夫之意見加靜脈麻醉劑或opiods，並評估 airway 是否會受影響。(三) 若發生低血壓、hypoxia、ETCO 2 下降以及病人意識不
27、清等現象，應立即通知主治大夫及外科大夫，做緊急處置。III. TIVA in craniotomy 19:504-8七、神經麻醉的特點(一) 維持腦部灌流 (cerebral blood flow) 與腦部代謝 (metabolism) 之間的平衡。(二) 維持 cerebrovascular autoregulation(三) 不增加腦部血量 (cerebral blood volume) 或顱內壓。(四) 神經保護的功效。(五) 抗癲癇。八、麻醉氣體的選擇麻醉氣體對於腦部血管都有雙重影響：低濃度時，抑制神經代謝而使得腦部血管收縮；隨著麻醉氣體濃度增加，直接血管擴張的效用使得腦部灌流以及血量
28、增加，進而使得顱內壓上升。此血管擴張效用依序為 desflurane isoflurane sevoflurane。Seveflurane 對於腦部血管影響最小，故較適合神經麻醉使用。九、腦部灌流以及代謝Popofol 降低腦部灌流的幅度比 sevoflurane 大，而 hypocapnia 更進一步使得腦血管收縮使得腦部灌流下降。Normo-hypocapnia 對於使用 sevoflurane 做麻醉維持不會影響腦部灌流。十、Autoregulation隨著 sevoflurane 濃度上升腦部血管 autorugulation 會被抑制，然而在0.5-1.0 MAC sevoflura
29、ne 之下 autoregulation 仍能維持正常。Propofol 則不會影響 autoregulation。十一、 腦部血流量與顱內壓力隨著麻醉氣體濃度增加，直接血管擴張的效用使得腦部灌流，以及血量增加，進而使得顱內壓上升。1MAC 以內的 sevoflurane 被認為對於顱內壓力影響不大。Propofol 能降低腦部血流量進而降低顱內壓，因此較適合腦比較腫脹、顱內壓較高或是手術部位困難需要較大空間的手術。十二、 Neuroprotection所有的麻醉藥物都具有神經保護的特性。吸入性麻醉藥物經由抑制excitatory NMDA-receptor 以及活化 GABA-A recep
30、tor 兩個作用途徑；而 propofol 僅具有活化 GABA-A receptor 一種作用。十三、 癲癇誘發Sevoflurane 對於有癲癇病史或服用抗癲癇藥的小孩曾觀察到有類似癲癇的腦波變化，尤其是在使用高濃度 sevoflurane 進行麻醉誘導時。但是對於癲癇病人使用小於 1.5 MAC sevoflurane，並且避免過度換氣仍被認為是安全無虞的。Propofol 會導致類癲癇症狀(seizure-like phenomena)，尤其是 propofol 血中濃度快速變化的時候，導致腦中神經傳導物質的不平衡，多半發生在麻醉誘導及麻醉恢復期。十四、 神經生理監測所有的麻醉氣體都會
31、影響或抑制神經誘發電位，因此不適用於術中需要神經生理監測的病人。十五、 快速甦醒以及恢復Propofol 與 seveflurane 對於麻醉甦醒以及恢復時間在統計學上有顯著差異，但是臨床意義並不大。十六、 術後噁心嘔吐Propofol 能夠有效降低術後噁心嘔吐的比例。十七、 心血管系統的穩定度Sevoflurane 能夠維持左心室舒張功能以及維持足夠的腦部灌流壓力。十八、 毒性以及副作用Sevoflurane：compound A，目前僅在大鼠實驗證實具有毒性。Propofol：propofol infusion syndrome (心衰竭、代謝性酸中毒、橫紋肌溶解症)，僅見於大量且長時間使
32、用的病人(5 mg/kg/hr, 58hrs)。十九、 選擇適合病人的麻醉藥(一) Sevoflurane1. 術前無 IICP 的病人。2. 有心血管疾病病史的病人。(二) Propofol1. 術前有 IICP 的病人。2. PONV 高危險群的病人。3. 術中需要 electrophysiological measurements (如MEP、 SSEP)。二十、 Propofol vs. sevofluranePropofol Sevoflurane (up to 1 MAC)Cerebral blood flow - (CBF) +Coupling between flow and metabolism+ +Cerebrovascular autoregulation + +Cerebral blood volume + -Intracranial pressure + (ICP) -Neuroprotection + +Seizures (+) (+)Electrophysiologic measurements + -Pharmacokinetic + +Nausea and vomiting + -Cardiovascular stability - +Toxic side effects (+) +: 適合；: 不適合
