1、様式第号（第条第項関係）指定地域密着型事業所、指定地域密着型介護予防事業所、指定介護予防事業所、指定介護予防支援事業所、姫路市介護予防日常生活支援総合事業第一号事業所指定申請書年 月 日（宛先）姫 路 市 長介護保険法規定事業所係指定（許可）受、下記、関係書類添申請。名 称代 表 者 職 名 氏 名法人種別 法人所轄庁E-Mail（郵便番号 ） 都道府県 電話番号申請者主 事 務 所 所 在 地 等（ 名 称 等 ） FAX 番号名 称E-Mail（郵便番号 ）兵庫県 姫路市電話番号事業所所在地等（ 名 称 等 ） FAX 番号同一所在地行事業種類 共生型 今回申請事業 開始予定年月日 既 指
2、 定 受 事 業 指 定 年 月 日夜間対応型訪問介護地域密着型認知症対応型通所介護介 護 予 防 地 域 密 着 型 地域密着型小規模多機能型居宅介護介 護 予 防 地 域 密 着 型 地域密着型認知症対応型共同生活介護介 護 予 防 地 域 密 着 型 地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護定期巡回随時対応型訪問介護看護看護小規模多機能型居宅介護地域密着型地域密着型通所介護総合事業通所介護指 定 （ 許 可 ） 受 事 業 所 施 設介護予防支援介護保険事業所番号（既指定受場合） 指定受市町村名（事業所所在地姫路市外場合）担当者 電話番号 FAX 番号印備
3、考 法人種別欄、申請者法人場合、 社会福祉法人 医療法人 社団法人 財団法人 営利法人等別記入。 法人所轄庁欄、申請者認可法人場合、主務官庁名称記載。 共生型欄、共生型申請場合該当欄記入。 今回申請事業欄、今回指定申請事業該当欄記入。 開始予定年月日欄、該当欄事業開始予定年月日記載。 既指定受事業指定年月日欄、同所在地同事業所名介護保険法指定事業者指定場合、指定年月日記載。 既地域密着型事業所指定受事業者、地域密着型介護予防事業所又総合事業第一号事業所指定受場合、届出事項変更、指定申請書下記記載書類添提出。【添付書類】 運営規程（地域密着型地域密着型介護予防運営規程異場合） 誓約書（添付書類 13-1,13-2） 介護支援専門員氏名及登録番号(添付書類 3) 他指定関必要認事項 介護給付費請求際、別途介護給付費算定係体制等関届出行必要。
