盐城市食品生产加工企业（小作坊）食品添加物质使用报告表企业名称（盖章）: 地 址 : 填表人： 联系电话:报告日期： 年 月 日产品名称产品类别生产许可证号执行标准号添加物质名称添加剂类别 用途是否进口添加剂生产企业添加剂生产许可证号实际最大使用量添加剂来源添加剂来源详细信息注：“添加剂来源”填写：A 或 B，A 为直接从厂家购买，B 为从经销商处购买；“添加剂来源详细信息”：A 填写厂家地址及电话，B 填写经销商地址及电话。企业自我声明、 本企业所提供的食品添加剂使用情况内容真实。、 本企业使用的食品添加剂及最终产品均符合国家规定的有关要求，保证质量安全。、 本企业严格按照国家有关规定正确使用食品添加剂。、 本企业对以上声明愿意承担相应的法律责任。法人代表签字（企业章）：年 月 日
