1、病人个案护理一例胆囊切除 胆总管切开胆道镜探查取石术后患者的护理姓名：邓贺文 科室：普外科目录1、简介22、病例介绍43、护理评估44、护理措施55、讨论5一例胆囊切除 胆总管切开胆道镜探查取石 T 管引流术后患者的护理作者：邓贺文 工作单位：东莞市厚街医院 1 简介：胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习
2、惯有关。胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40 岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。临床表现大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：1.胆绞痛病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼
3、痛部位。首次胆绞痛出现后，约 70%的病人一年内会复发。2.上腹隐痛多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病” 。3.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。4.其他（1）很少引起黄疸，较轻；（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；（3）胆总管的结石通过 Oddi 括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管
4、进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。5Mirizzi 综合征Mirizzi 综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。诊断根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。首选 B 超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%1
5、5%的胆囊结石含有钙，腹部 X 线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI 也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。治疗1.首选腹腔镜胆囊切除治疗比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：（1）结石直径3cm；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石 10 年以上。2.行胆囊切除时，有下列情况应行胆总管探查术
6、（1）术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。（2）术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过 1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作 T 管引流，有一定的并发症。（二）病 例 介 绍 ：患者黄建富，男 64 岁 广西壮族自治区贺州市人。 患者 3 天前无明显诱因出现上腹胀痛，呈持续
7、性胀痛，无向他处放射及转移，无恶心、呕吐、腹泻，无发热、寒战，无胸痛、心悸，腹痛不剧烈，未诊治，昨日下午进食西瓜后腹痛加重，难忍受，呕吐胃内容物多次，非喷射性，无呕血，伴发热、畏寒，未测体温，遂来我院急诊，予“头孢他啶、硫酸镁”等静滴，患者因个人原因未住院，离院后患者腹痛较前缓解，仍畏寒，遂今日再次来院，拟“腹痛查因”收入院，起病后患者精神、胃纳、睡眠欠佳，肛门排气少，未解大便，小便正常。入院后生命体体征为 T 37.8、P 66 次/分、R 20 次/分、BP124/80 mmHg，急性病容,神志清楚，腹肌软，上腹部、右下腹压痛，以上腹明显，无反跳痛，莫氏征阴性，肝区叩痛明显，无叩痛，入院后
8、超声提示，胆总管下段多发结石并肝内外胆管明显扩张，肝内胆管多发结石，胆囊缩小，胆囊结石。完善各项术前准备于 6 月 16 日在气管插管全麻下行胆囊切除 胆总管切开胆道镜探查取石 T 管引流术。术后诊断为 1.胆总管，肝内外总管结石 2. 胆囊结石。 术后予抗感染、护肝、营养支持、维持水电解质平衡，胃肠解压，对症治疗。（ 三 ） 护理评估项 目 患者情况体征 术后，BP112/68mmHg，P86bpm，R20 次/分，T36.5。呼吸平稳，腹平软，切口压痛，无反跳痛，切口敷料干洁。呼吸道 有痰，较粘稠，咳不出体液和电解质 禁食，口唇干燥，诉口干不适 皮肤保护和免疫保护未见压疮发生：手术后呈密闭
9、性伤口，伤口无红肿热痛、无渗液、脓液；引流管 肝下引流管固定通畅，引流出暗红色液体。T 管固定通畅，引流出墨绿色液体。尿管引流出黄色尿液，术后第一天 17/6 拔除，能自行解小便。活动与休息 嘱患者下床活动，但切口疼痛，有引流管活动不方便，患者下床活动不多，长时间卧床。此 患 者 存 在 的 护 理 问 题 有 下 ：（1）护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，水电解质紊乱有关预期结果：病人能够保持足够的营养物质的摄入，保持体重在正常范围内护理措施：1.评估病人营养状况；2.禁食期间由静脉补充液体；3.肠蠕动后由饮水开始逐步恢复饮食。评 价：经我们医护人员精心治疗及护理，病人营养状况
10、有所改善，体重维持正常水平。（2）护理诊断:清理呼吸道无效 与手术后卧床、惧怕咳嗽时疼痛、无效性咳嗽有关。预期结果：患者痰液能自行咳出，减少痰液，能掌握运用有效咳嗽的方法。护理措施：1.按医嘱给予药物超声雾化吸入。2.术后采取半卧位。3.指导并鼓励病人正确有效的咳嗽方法与深呼吸，痰难咳时辅以拍背。咳嗽时用手掌轻按伤口以减少疼痛 。评价： 病人主诉痰量减少 ，病人能有效咳痰 。（3）护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床少下床活动，切口疼痛有关预期结果：患者多下床活动，少长时间卧床，没有皮肤压红压疮发生。护理措施：1.鼓励患者多下床活动，在床上多翻身拍背2.指导患者翻身拍背的技巧，用手掌轻按伤口以减少疼痛 ，注意管道防脱落。（四）讨论：通过对这位术后患者的护理，我们发现只有护理人员具有高度的责任心和良好的心理素质，以及娴熟的操作技能和有效的护理指导，才可能帮助患者取得最佳的治疗效果，使其早日康复。（五）患者其后进展：患者恢复良好，生命体征平稳，伤口愈合良好。
