1、浅论针刀临床中“度”的把握南京新中医研究院 (210029) 柳百智 什么是度呢？我的理解，就是分寸、尺度、界限和标准，就是恰到好处。 “物极必反” 说的就是没有把握好度。所以，我们无论做任何事情，都要正确地把握度，掌握适度，才能恰到好处。 “度”是反映事物质与量统一的哲学范畴，是事物保持自己质与量的限度，是保持与事物的质相统一的量的界限。认识、把握事物的“度” 具有非常重要的意义。人们只有认识事物的 “度”，才能准确地把握事物的质，才能提出指导实践活动的正确准则，防止“过” 或“不及”。通常所说的“ 掌握火候”、 “物极必反”等，都是这个道理。在针刀临床中，有几种度的“度” ，需要特别注意，
2、并很好地把握。1 针刀刺入的角度很多医生，常常为针刀刺入皮肤的方向或针刀与皮肤的角度的选择而苦恼。因为，同样一种疾病,同样的治疗治疗部位,在不同的医生撰写的专业著作中，给出的进针角度却不一样，哪种说法合适呢？很多人感到困惑，难以取舍。我的回答是，选择什么角度刺入，只要能保证安全，操作方便，哪本书上的描述都有道理，因为他们都是按照自己临床治疗的实际描述的。 哪一种方法更好或更适合临床实际呢？能适合你的操作习惯的、能适合患者的具体体位与具体病情的最简单最安全的方式，对医生来讲就是最好的。同样的解剖部位有病变，刺入的角度不同，要达到同一个位置，唯一不同的只有由皮肤刺入的位置（点） 。曾有留学生来中国
3、学针灸，按导师的要求选穴准、扎得准,但临床疗效却并不理想。而导师取穴时只是用目测手量，并不象留学生一样，拿着软尺按标准距离测量、按确定的点进针，似乎并没有做到“ 准确” 。虽然每一次在同一穴位上的治疗都在皮肤上留下了不同的进针点，但临床疗效却很好，学生的治疗远难企及。留学生思来想去，琢磨不透，问导师：穴位有多大？教授想了想说，穴位大概如小指肚那么大。学生用手指指一个患者臀部的环跳穴部位十几个新旧针孔覆盖的面积比小指头肚要大多了。显然，学生要说明的是，老师定的或每次扎的穴位并不一致，与选穴准、扎的准的要求不符。 教授微微笑了说：穴位在体内，不在体表。患者体位不同，我们在皮肤上进针的部位也不同，但
4、同一时间、同一患者，穴位在体内的位置是确定的。患者的体位不同，选的进针点不同，要刺达同样的位置，就要求进针的方向不同。穴位位置越深，倾斜30、45、60、80 度角的进针点所涵盖的面积就越大。如果说穴位是圆锥的尖，其底就是可以进针的范围。也就是说，倾斜度越大，底就越大。针刀松解变性的软组织，如同穴位一样在体内的某个部位，体表进针的点与体内变性软组织连线的方向就是针刺的方向，这条线与皮肤的角度就是针刺的角度。如果病变部位的体表投影的皮肤上有感染灶，或垂直进针的通道上（针刀入路中）有坏死组织或重要神经血管，就要求我们必须选择合适的角度进针。当然，顺手、习惯、方便、或其他考虑，选择的进针角度可以不同
5、。2 刺入过程的力度用多大力气进针刀及松解也是应该好好把握的。进皮肤是用慢刺还是快刺，本不是问题，但很多人因为不熟悉解剖，对针刀治疗没有抓住本质，机械模仿，针刀进皮时先下压，使皮肤洼陷后刺入。患者常因为畏惧针刀进皮时的疼痛，不愿意接受治疗。有些医生为减轻针刀刺入皮时的疼痛感，先做局部皮下麻醉，虽然给患者心理上以安慰，有时却增加了不少麻烦。用多大力气进针刀及松解也是应该好好把握的。其实适当的力度快速刺进皮肤，可以大大减轻针刀刺入时的疼痛感，这就需要医生很好的把控针刀，掌握针刀操作技巧。针刀刺入皮肤至浅筋膜层即可，既要有力度又要使寸劲儿。几乎可以不痛，也能保证安全。针刀刺达病灶治疗时，有时需要用力
6、切割摆动，此时医生要手如握虎牢牢控制针刀，将硬结、索条切开。有时为了准确刺达损伤的腱性组织部位，常需轻捏针柄，放松手指，小幅度轻提慢插，感受针下阻力，安全切割变性软组织总之，根据病变程度，采用不同的力度进行松解，方能取得最佳的疗效。正如小学生与书法家都是写字一样，所用的力道不同，该松则松，该紧则紧。针刀治疗的技术操作就是手艺活儿，是运用手的艺术。运用手的技巧和方法用针刀治病的技术方法就叫针刀操作手法。 3 针刀刺入的深度很多人问针刀应该刺多深？有人说浅刺安全有效，有人说深刺至骨才最合适。其实，针刀刺达有病变的位置才是最佳的治疗深度。那么病灶究竟在皮下多少厘米呢？谁也说不清，原因是难以用厘米或毫
7、米等通用计量单位来衡量。正如问炒一盘菜需要多少盐一样，只能用“少许”“适量”来形容。一般情况下，软组织在骨面的附着点容易损伤，检查时也多在这些部位按压寻找。治疗时的深度也要刺达骨面。每个人的体型、胖瘦不同，肌肉发达程度不同，治疗部位的不同等，都决定了骨面离皮肤的距离是不一样的，因此进针刀的深度也是不一样的。 病变部位可深可浅，皮下浅筋膜、深筋膜浅层、肌肉层、肌肉筋膜层、滑膜层、骨面、关节囊等均可产生病变，针刀治疗自然应该浅深适度。如 L3 横突综合症横突尖部的骨面就是针刀治疗的目的地，一般情况在 3.5-4.5 厘米之间。多数表浅而面积大的疼痛，病灶常在皮肤、浅筋膜与深筋膜浅层之间有炎症或粘连
8、、疤痕等病变，针刀刺达病灶，刺激、松解、剥离治疗，平刺法和通透剥离法更为合适。以肩背部疼痛、不适多见。以酸痛、胀痛为主，静止时较重，活动后减轻的患者，多是软组织损伤导致的内压增高，病灶在深筋膜之浅层或深层或肌肉外筋膜处。针刀治疗应刺达损伤的筋膜层，切开减压，使硬结松开。刺达骨面治疗的机会更多，一是为了安全，是针刀治疗的安全岛。二是刺激以松解肌腱腱膜、骨膜的紧张挛缩。要做到这些，对人体解剖的了解、手感的训练，以及针刀医学理论的准确把握都是重要的。4 针刀治疗的强度针刀治疗的强度主要是指治疗量和治疗频率的适度把握。跟患者的体质、承受能力、调节能力有关，着眼点在于患者的感受。轻刺激还是重治疗，也是应
9、该把握合适的强度的。体质弱者，治疗点要少，手法要轻，松解范围要小；病理变化轻重，病程的长短，治疗部位如肌肉的大小不同，轻重不一。不同的组织，使用的操作强度不一样，如骨骼、关节囊神经末梢丰富，刺激时间短（即快速通过） ，刺激量要小，减少患者治疗时的不适感；体质好者，治疗点可多，手法可重，松解范围可大，治疗间隔时间可长。如果没有把握好治疗的强度可出现晕针或疗效不佳。对于大面积顽固性软组织损伤患者，如果在药物的配合下，一次治疗可松解 100-300 多个部位，可以取得很好的治疗效果（如全麻下针刀治疗） 。常见慢性软组织病患者，一次少量刺激和松解，多次进行，使刺激量和松解范围依次叠加。 第一次治疗可根
10、据患者的身体状况，试探性治疗，判断合适的刺激量，尽量使患者在能忍受的情况下（良性刺激） ，得到有效治疗。通常情况下，一次松解 3-8 点，每点切割 3-5 刀。在临床中，也取得了很好的效果，受到患者的欢迎。我们发现一次性治疗和分开几次治疗的疗效可能是不同的。但无疑都是可以根据具体情况选用的。针刀切割松解治疗，按中医的说法，多半属于泻法。那么对于体质虚弱者，或气虚、阳虚的患者治疗，应该格外注意，不可操之过急，否则就难以达到纠偏的目的，反而会使虚者更虚，病情加重。如果在针刀治疗前，先行中药调理，再行针刀良性刺激、松解，必然可以达到事半功倍的效果。5 针刀松解的程度主要是指医生治疗时对松解程度的把握
11、，跟医生对患者病灶范围与病变程度的把握有关，其着眼点在于医生的感受。很多人喜欢问，针刀治疗时切几刀、拨几下？这就是松解的程度如何把握的问题。那么是将变性组织松解彻底好，还是点到为止好，或是适度松解好？病灶很大，松解可能只是几个点，如整块肌肉压之均酸胀疼痛，只需切开变性增厚的筋膜减压，血液循环改善，诸多症状即可消除。以松为度，应该是最为准确的；大块结节疤痕，切的刀数要多些，使紧硬变为松软。注意对病理改变的认识；痉挛者，刺激 1-2 下即可，挛缩者，切割松解为主。这是中医治病的一个特点，模糊判断，与西医的精确判断形成鲜明对比。但是模糊判断的准确率则在百分之九十以上，是在经验与学识的基础上才可以做出
12、的一种判断。针灸时的针感为酸、麻、胀，医生的手下是“ 如鱼吞钩 ”的感受，是通过患者的感觉和医生的感觉获得的。同样，针刀治疗时，要依靠对疾病正确的认识和真切的手感。6 医生治疗的态度 态度决定一切，针刀治疗中，医生抱有什么样的心态，决定着操作的方法。我们常讲，为达到患者最小的痛苦和代价，医生应采用最简单的方法，解决病患者的痛苦，这样我们才可以不断提高自身业务水平。我们采取最有效的治疗手段，而不是必须以针刀治疗为主。如果可以使用手法调整、针灸治疗、外敷膏药等手段治疗好患者，我们不必用针刀。可以用细针刀，轻手法治疗好的，绝不用粗针刀和重手法。针刀治疗时，医生应用的指导思想是：创造条件，以激发、调动
13、、调整患者机体的自我调节能力（自我修复能力） ，从而达到治疗疾病的目的。另外，我们应该首先是医生，其次是擅长针刀治疗的医生，不必直接定位于针灸医生或针刀医生。每一种治疗手段，医疗器械，都是我们的武器或工具。在合适的诊治思路，巧妙而合理的治疗原则和方法指导下，选用最佳的工具和治疗手段。如骨折的三期用药的治疗原则是：初期，活血化瘀、消肿止痛；中期，接骨续筋；三期，补益肝肾。至于如何活血化瘀，如何接骨续筋，用什么方子，中药西药等，都是具体的方法和手段。替病人着想，以人为本，也是治疗成功所需要的重要环节。病人是不宜控制自己情绪和行为的人群，我们知道喜怒忧思悲恐惊等七情太过太久可以致病，不仅可以导致内脏
14、病，也可以引起软组织损伤。内脏或软组织损伤的患者也使患者七情变化敏感或异常，医生的任务就是纠偏的，接诊的过程是沟通的过程，也是治疗的一个重要环节。 如果只按生活常理对待病人，强强对抗，毫不示弱，既是显不负责任，也是难以达到治疗目的。我们是服务者，也是调理者，因势利导，从态度上讲，也要遵循“实者泻之，虚者补之” 的原则进行。7 总结我们要把握的“ 度“ 就是太极图中的那条 S 形曲线上的点，每一个点所分割的黑白比例都是不一样的，而且，它是随事物的运动变化而不断变化的。 说到底，这是一个实践的过程。就像系鞋带，松也不是，紧也不是，只能根据脚面的感觉找准“系”的力度。把握“度”，从根本上讲是基于唯物辩证思维的一种态度，需要大力提倡实事求是与探索精神。这一点，很值得我们每一个人很好地思考。
