通往完美牙髓治疗之路4重新治疗.doc

1、1通 往 完 美 牙 髓 治 疗 之 路 第 四 部 份 重 新 治 疗在 全 世 界 范 围 内 ， 大 多 数 普 通 开 业 牙 医 均 未 把 为 牙 髓 治 疗 失 败 病 例 做 重 新 治 疗 列为 常 规 治 疗 项 目 ，原 因 很 多 ， 最 常 见 的 三 个 原 因 是 ： 经 验 不 足 、 未 经 培 训 、 需 要 特 别 的 设 备 。在 这 篇 文 章 中 ， 我 们 将 介 绍 重 新 治 疗 的 原 则 与 技 术 ， 掌 握 了 这 些 原 则 与 技 术 ， 很多 牙 医 就 可 能 考 虑 把 某 些 明 确 的 特 别 类 型 的 牙 髓 重 新

2、治 疗 项 目 添 加 到 诊 所 的 常 规治 疗 项 目 中 。 而 且 ， 如 果 确 实 出 现 了 牙 髓 治 疗 失 败 的 话 ， 还 可 以 参 考 我 们 讨 论 的评 估 牙 髓 治 疗 失 败 原 因 的 特 殊 方 法 。牙 髓 治 疗 的 目 标 是 实 现 根 管 系 统 的 三 维 清 洁 、 塑 形 与 封 闭 ， 这 个 系 统 包 括 从 根 管口 到 根 尖 孔 狭 窄 区 的 整 个 空 间 (图 1)。 牙 髓 治 疗 应 该 模 拟 拔 髓 的 效 果 。 拔 髓 是 通过 去 除 感 染 的 牙 髓 而 治 愈 患 牙 。 在 牙 髓 病 学 可

3、能 的 最 大 程 度 内 ， 去 除 所 有 受 到 感染 的 牙 髓 、 然 后 封 闭 冠 髓 部 份 是 保 证 牙 齿 愈 合 的 关 键 。与 此 相 反 ， 造 成 牙 髓 治 疗 失 败 也 有 三 个 非 常 明 确 的 原 因 ： 根 管 系 统 内 残 留 未 经 清洁 与 填 充 的 区 域 (漏 掉 了 含 有 坏 死 的 牙 髓 组 织 的 根 管 )、 冠 部 微 渗 漏 (唾 液 及 其 携带 的 细 菌 污 染 根 管 )、 以 及 根 管 垂 直 断 裂 (图 24)。 当 牙 髓 治 疗 失 败 后 ， 只 有 明 确 了 失 败 的 原 因 才 能 寻

4、找 到 解 决 方 法 。这 个 解 决 办 法 可 能 是 由 普 通 的 开 业 牙 医 进 行 拔 牙 、 重 新 治 疗 ， 或 者 是 转 诊 给 专 家进 行 重 新 治 疗 或 根 尖 手 术 与 或 外 科 矫 正 。 在 完 成 治 疗 后 需 要 经 过 一 段 时 间 观 察治 疗 效 果 ， 牙 髓 治 疗 的 结 果 分 为 ：成 功 治 愈 、 治 疗 不 成 功 、 和 或 治 疗 效 果 可 疑 。成 功 的 牙 髓 治 疗 的 表 征 ：21 判 断 牙 髓 治 疗 是 否 成 功 需 要 至 少 两 年 的 回 访 观 察 期 ， 这 样 说 可 能 有 点

5、 武 断 。通 常 ， 在 6 个 月 后 与 2 年 后 进 行 复 查 。 复 查 时 ， 牙 医 需 要 对 牙 齿 扣 诊 、 触 诊 、 检查 活 动 性 、 探 查 ， 这 些 检 查 结 果 均 应 该 在 正 常 范 围 内 。 另 外 ， 牙 齿 必 须 恢 复 完 整性 并 恢 复 功 能 。 绝 对 的 治 疗 成 功 的 标 准 应 该 是 患 者 没 有 任 何 症 状 。2 需 要 注 意 的 是 ， 牙 冠 不 仅 要 修 复 ， 如 套 上 保 护 性 冠 ， 而 且 牙 齿 必 须 要 彻 底 封 闭 ，防 止 出 现 冠 部 渗 漏 。换 言 之 ， 对 于

6、 临 时 充 填 的 、 髓 腔 内 放 有 棉 球 的 牙 齿 ， 不 能 放 置 永 久 性 的 冠 。 以 笔者 的 临 床 经 验 ， 许 多 需 要 重 新 治 疗 的 牙 齿 都 是 冠 的 密 闭 性 很 好 ， 但 在 根 管 内 却 发现 湿 的 、 有 异 昧 的 棉 球 ， 并 且 根 管 内 充 填 的 是 临 时 充 填 物 。 (图 5 6)。3 理 想 的 情 况 是 ， 牙 医 从 多 个 角 度 拍 摄 x 线 片 ， 从 放 射 学 角 度 观 察 牙 周 附 着 未出 现 破 坏 (和 或 不 存 在 牙 髓 原 因 造 成 的 破 坏 这 些 破 坏 会

7、 表 现 在 牙 周 附 着 的 任 何部 位 )， 并 完 全 愈 合 。4 在 牙 髓 治 疗 时 牙 周 组 织 的 健 康 没 有 受 到 任 何 方 式 的 破 坏 。艰 管 治 疗 失 败 的 表 征 (单 独 出 现 或 与 其 它 迹 象 同 时 出 现 ） ：1 患 者 出 现 从 钝 痛 (特 别 是 咀 嚼 时 疼 痛 )到 自 发 痛 的 任 何 类 型 的 临 床 疼 痛 表 现 。不 管 症 状 多 么 轻 微 ， 在 临 床 表 现 上 来 看 ， 最 常 见 的 是 患 者 不 用 患 牙 咀 嚼 。 换 言 之 ，如 果 患 者 的 牙 齿 不 能 担 任 咀

8、 嚼 功 能 ， 至 少 说 明 治 疗 效 果 还 不 明 确 ， 还 需 要 更 长 的时 间 评 估 治 疗 的 长 期 效 果 。2 在 出 现 以 上 症 状 的 同 时 ， 在 根 管 治 疗 的 生 物 目 标 方 面 还 存 在 重 要 缺 陷 。 通 常 ，这 些 缺 陷 表 现 为 根 管 内 存 在 明 显 的 未 经 清 洁 和 充 填 的 部 位 。 另 外 ， 不 够 完 美 的 治疗 可 以 表 现 为 一 种 或 数 种 操 作 失 误 (根 管 任 何 部 位 的 穿 孔 、 根 尖 孔 过 大 、 出 现 悬突 、 牙 本 质 碎 屑 堵 塞 根 尖 、 牙

9、 根 折 断 ， 根 管 扩 大 针 断 裂 、 还 有 许 多 其 它 潜 在 问 题 )(图 7)。3 根 管 治 疗 可 能 完 成 得 很 完 美 ， 但 冠 髓 未 封 闭 。 根 管 治 疗 的 操 作 非 常 复 杂 ， 但 其3治 疗 效 果 却 需 要 牙 冠 部 份 的 恢 复 或 戴 冠 这 种 简 单 的 操 作 来 保 护 ， 这 一 点 确 实 颇 具讽 刺 意 味 。 冠 部 封 闭 是 非 常 重 要 的 ， 这 与 成 功 的 牙 髓 治 疗 的 长 期 保 持 密 切 相 关 。不 论 前 面 的 牙 髓 治 疗 多 么 成 功 ， 只 要 牙 胶 尖 暴

10、露 于 唾 液 中 ， 经 过 数 天 或 数 周 的 时间 ， 细 菌 就 会 顺 着 牙 胶 尖 蔓 延 至 根 尖 ， 造 成 根 尖 周 围 感 染 。4 出 现 慢 性 窦 道 (瘘 管 )。5 轻 微 的 或 反 复 的 肿 胀 。6 以 前 健 康 的 牙 周 出 现 问 题 。7 治 疗 前 还 很 健 康 的 牙 周 韧 带 遭 到 破 坏 ， 或 者 ， 经 过 治 疗 后 ， 牙 周 韧 带 的 损 伤 更为 严 重 或 者 未 见 改 善 。如 果 牙 齿 没 有 任 何 症 状 ， 但 是 在 治 疗 质 量 方 血 却 存 在 币 要 缺 陷 ， 应 该 怎 么 办

11、 ?需 要 币 新 治 疗 吗 ?这 个 问 题 包 括 几 个 小 问 题 ， 这 些 小 问 题 可 能 会 影 响 牙 医 的 决 策 。 如 果 牙 髓 治 疗 中出 现 的 明 显 缺 陷 (例 如 ， 牙 齿 根 管 的 填 充 欠 添 5mm)已 经 存 在 了 很 长 一 段 时 间 (数 年 )， 牙 冠 部 份 修 复 得 很 好 、 X 线 照 片 中 未 见 超 出 正 常 范 围 的 异 常 ， 患 者 没 有症 状 ， 治 疗 中 没 有 出 现 操 作 失 误 ， 对 于 这 种 根 管 可 以 暂 时 不 动 ， 继 续 观 察 。 但 是 ，如 果 出 现 重

12、 大 操 作 失 误 ， 或 者 冠 部 出 现 渗 漏 、 或 者 X 线 片 可 见 根 尖 出 现 病 理 变化 ， 这 样 的 根 管 就 应 该 重 新 治 疗 。 如 果 牙 齿 的 牙 冠 部 份 需 要 修 复 、 或 者 这 个 牙 齿具 有 重 大 战 略 价 值 、 和 或 患 者 出 现 临 床 症 状 ， 这 样 的 牙 齿 尤 其 需 要 重 新 治 疗 。 另 一 个 类 似 情 况 是 ， 从 x 线 片 来 看 ， 根 尖 部 分 的 透 射 区 减 小 ， 表 明 正 在 愈 合 ， 但这 个 透 射 区 却 并 未 完 全 消 失 ， 患 者 没 有 临

13、床 症 状 。 这 样 的 牙 齿 是 否 需 要 重 新 治 疗呢 ? 具 体 情 况 要 具 体 分 析 ， 如 果 牙 髓 治 疗 得 很 成 功 ， 冠 部 封 闭 得 也 很 好 ， 可 以 认为 牙 齿 正 常 。 如 果 在 冠 部 封 闭 或 牙 髓 治 疗 方 面 出 现 某 些 缺 陷 ， 那 么 这 个 牙 齿 最 好重 新 治 疗 。如 果 某 一 例 牙 髓 治 疗 确 认 为 失 败 ， 那 么 对 于 开 业 牙 医 来 说 ， 最 紧 要 的 就 是 需 要 做4出 几 项 能 够 正 确 指 导 今 后 的 临 床 操 作 的 决 定 。 这 些 决 定 可

14、以 用 几 个 问 题 总 结 出 来 ，明 确 了 这 些 问 题 ， 牙 医 才 能 采 取 正 确 的 措 施 (转 诊 、 治 疗 ， 还 是 拔 牙 )。1.这 个 牙 齿 能 够 并 应 该 修 复 吗 ?2.这 个 牙 齿 是 否 具 有 保 留 价 值 ， 牙 周 是 否 健 康 ?如 果 牙 齿 不 可 修 复 ， 通 过 牙 周 治疗 也 不 能 恢 复 健 康 ， 拔 牙 可 能 就 是 最 佳 的 选 择 了 。3.如 果 重 新 治 疗 的 预 后 可 能 并 不 乐 观 甚 至 毫 无 痊 愈 的 希 望 ， 拔 牙 是 否 更 好 的 选 择 ?至 少 ， 应 该

15、 让 患 者 了 解 所 有 的 选 择 项 (重 新 治 疗 、 固 定 桥 、 种 植 体 治 疗 ， 或 不 进行 修 复 )以 及 这 些 选 择 项 各 自 成 功 的 机 会 (图 8)。4.患 者 是 否 愿 意 花 费 时 间 与 金 钱 来 进 行 重 新 治 疗 、 修 复 牙 冠 部 份 ， 是 否 需 要 永 久 修复 ?5.出 现 的 操 作 失 误 可 以 弥 补 吗 ?专 家 能 够 纠 正 这 些 失 误 吗 ?找 得 到 专 家 吗 ?诊 所 的普 通 牙 医 能 够 处 理 出 现 的 这 些 失 误 吗 ?在 第 一 次 重 新 治 疗 失 败 、 或 者

16、 牙 髓 治 疗 完 成 得 不 够 理 想 时 ， 不 应 该 试 图 恢 复 牙 齿的 功 能 与 形 态 ， 这 一 点 非 常 重 要 。 考 虑 到 种 种 因 素 ， 在 一 个 牙 齿 为 新 修 复 体 预 备好 之 前 就 开 始 制 作 新 的 桥 或 冠 效 果 会 很 不 好 。 还 有 一 种 情 况 是 从 各 方 面 来 看 牙 齿状 况 均 较 好 ， 只 需 要 新 的 冠 与 桥 重 新 修 复 即 可 ， 但 这 种 情 况 很 少 见 。总 之 ， 在 为 某 种 类 型 的 临 床 状 况 确 定 重 新 治 疗 方 案 以 前 ， (这 些 治 疗

17、在 普 通 牙 科诊 所 工 作 范 围 内 )， 牙 医 需 要 仔 细 评 估 当 前 的 治 疗 (通 过 本 文 讨 论 的 方 法 )、 评 估此 方 案 治 疗 成 功 的 可 能 性 ， 当 患 者 没 有 任 何 症 状 时 更 要 慎 重 。什 么 情 况 下 需 要 专 家 的 帮 助 ?需 要 专 家 帮 助 进 行 重 新 治 疗 的 情 况 可 能 包 括 ： 去 除 各 类 金 属 断 片 (包 括 银 制 锥 体 、断 裂 的 根 管 扩 大 针 、 lentul0 螺 旋 、 Peez0 钻 、 Gates Glidden 钻 头 、 K 锉 、 钻 孔器 、

18、不 锈 钢 旋 转 K 锉 头 、 尖 端 可 能 断 裂 的 超 声 头 、 hedstrom 牙 髓 扩 大 针 )、 处理 各 种 类 型 的 穿 孔 、 清 理 悬 突 和 根 管 堵 塞 物 (金 属 断 片 以 外 的 堵 塞 物 ， 如 T h e 5r m a f i l 载 体 ， Thermafil， Dentsply Tulsa Dental， Tulsa， OK， 美 国 )。一 般 来 说 ， 如 果 上 次 的 牙 髓 手 术 治 疗 失 败 ， 需 要 纠 正 过 来 ， 或 者 遇 到 需 要 手 术 干预 的 牙 齿 ， 最 好 转 给 牙 髓 病 学 专 家

19、 进 行 治 疗 。 当 然 有 些 个 别 情 况 例 外 。 出 现 的 问题 越 复 杂 ， 就 越 需 要 专 家 的 诊 治 。 另 外 ， 还 有 一 种 难 以 量 化 评 价 的 情 况 ， 即 ， 不论 任 何 时 候 ， 只 要 普 通 开 业 牙 医 感 觉 对 于 某 个 临 床 病 例 心 有 余 而 力 不 足 ， 或 者 感觉 如 果 转 交 给 专 家 治 疗 、 患 者 可 以 得 到 更 好 的 服 务 ， 那 么 ， 为 了 患 者 与 牙 医 的 利益 着 想 ， 牙 医 可 将 患 者 转 给 专 家 治 疗 。有 一 种 类 型 的 牙 髓 治 疗

20、失 败 病 例 适 合 普 通 开 业 牙 医 来 做 重 新 治 疗 ， 这 种 情 况 是 ：牙 齿 的 根 管 未 经 充 分 清 洁 与 充 填 ， 并 无 明 显 的 治 疗 失 误 发 生 。 大 体 来 说 ， 如 果 现有 治 疗 仅 存 在 很 小 的 缺 陷 、 或 者 由 于 冠 部 微 渗 漏 造 成 牙 髓 治 疗 失 败 ， 除 此 以 外 没有 明 显 的 缺 点 ， 这 时 可 以 由 普 通 开 业 牙 医 完 成 重 新 治 疗 的 工 作 。对 于 这 样 的 牙 齿 ， 一 旦 去 除 了 以 前 封 闭 的 材 料 、 实 现 了 根 管 畅 通 ，

21、下 面 需 要 进 行的 治 疗 就 与 首 次 牙 髓 治 疗 完 全 相 同 。 如 果 牙 医 操 作 正 确 、 具 有 适 当 的 仪 器 设 备 、经 过 适 当 培 训 ， 这 样 的 牙 齿 完 全 可 以 在 普 通 的 牙 科 诊 所 内 完 成 重 新 治 疗 (图 9)。这 种 牙 齿 进 行 重 新 治 疗 的 详 细 步 骤 如 下 。无 治 疗 失 误 的 牙 齿 币 新 治 疗 的 原 则 与 方 法操 作 前 需 要 非 常 仔 细 的 检 查 。 一 旦 打 开 牙 齿 ， 可 能 会 发 现 未 曾 预 料 到 的 前 次 操 作失 误 ， 或 者 发 现

22、 在 X 线 照 片 上 不 明 显 的 操 作 失 误 。 例 如 ， 可 能 发 现 6 1 0K 锉有 小 片 段 断 裂 在 根 管 的 任 何 部 位 ， 这 些 断 片 在 x 线 照 片 上 看 不 出 来 。 另 外 ， 冠下 方 的 龋 坏 在 x 线 照 片 上 也 不 易 发 现 (其 它 在 X 线 片 上 不 易 发 现 的 还 有 再 吸 收 、栓 钉 、 小 的 桩 ， 等 等 )。 在 进 入 根 管 内 的 过 程 中 ， 常 常 能 够 发 现 造 成 前 次 治 疗 失 败的 各 种 原 因 。 如 果 出 现 这 些 情 况 ， 牙 医 就 可 能 需

23、要 改 变 在 打 开 根 管 前 所 制 定 的 治疗 计 划 。值 得 一 提 的 是 ， 根 管 治 疗 失 败 后 重 新 治 疗 所 需 的 特 殊 材 料 也 非 常 重 要 ， 其 重 要 性仅 次 于 根 管 重 新 治 疗 的 原 则 。 实 际 上 ， 只 要 遵 循 重 新 治 疗 的 主 要 原 则 ， 不 论 牙 医使 用 手 头 现 有 的 何 种 器 械 ， 都 有 可 能 成 功 完 成 牙 髓 治 疗 (可 能 是 首 次 根 管 治 疗 ，6也 可 能 是 重 新 治 疗 )。 也 就 是 说 ， 从 我 的 个 人 经 验 来 看 ， 某 些 系 统 (根

24、 管 扩 大 针系 统 、 封 闭 材 料 与 技 术 、 冲 洗 系 统 、 超 声 仪 器 与 超 声 头 、 热 源 、 牙 胶 尖 溶 剂 ， 等等 )比 其 它 系 统 使 用 起 来 更 为 便 利 、 治 疗 效 率 也 更 高 。诊 所 坚 持 有 原 则 地 引 进 这 些 最 新 的 技 术 与 材 料 可 以 充 份 优 化 服 务 质 量 。 下 面 将 会详 细 讲 述 能 够 提 高 重新 治 疗 效 率 的 设 备 。 需 要 明 白 的 关 键 问 题 是 ， 这 些 设 备 并 不 是 完 成 下 述 临 床 病 例重 新 治 疗 的 充 份 条 件 ， 即

25、便 使 用 最 普 通 的 设 备 ， 也 能 够 成 功 纠 正 许 多 失 败 的 牙 髓治 疗 病 例 。最 后 要 强 调 的 是 ， 牙 医 不 仅 在 重 新 治 疗 时 要 不 惜 花 费 时 间 ， 在 进 行 各 种 类 型 的 牙髓 治 疗 时 ， 都 不 能 仓 促 。 牙 髓 的 重 新 治 疗 特 别 需 要 无 条 件 的 集 中 精 力 ， 同 时 为 多个 患 者 进 行 治 疗 是 不 可 取 的 ， 即 便 最 有 才 华的 牙 医 在 进 行 重 新 治 疗 时 也 需 要 专 心 致 志 ， 慢 慢 “分 解 ”前 次 治 疗 的 失 败 ， “重 建

26、”牙 髓 治 疗 的 结 果 。 重 新 治 疗 绝 不 可 以 随 随 便 便 地 操 作 。 概 括 起 来 ， 完 美 的 牙 髓 重新 治 疗 的 通 用 原 则 与 技 术 包 括 ：正 确 评 估 患 者 的 牙 科 病 史 及 全 身 疾 病 史 ， 详 细 评 估 患 者 的 主 要 牙 髓 症 状 。 详 细 的牙 髓 症 状 的 检 查 包 括 牙 髓 活 性 检 测 、 扣 诊 、 触 诊 、 检 查 活 动 性 、 从 各 个 角 度 探 查牙 齿 (可 能 的 话 也 检 查 对 颌 牙 )， 从 多 个 角 度 拍 摄 x 线 照 片 评 估 可 疑 牙 齿 ， 牙

27、 医 应该 通 过 这 些 检 查 重 现 患 者 的 症 状 ， 以 便 确 诊 。对 于 有 症 状 的 根 管 治 疗 失 败 的 牙 齿 ， 通 常 加 压 时 牙 齿 疼 痛 更 为 明 显 ， 施 加 压 力 的强 度 越 大 、 频 率 越 高 、 持 续 时 间 越 长 ， 牙 齿 的 疼 痛 就 越 加 剧 烈 。 这 种 疼 痛 与 咀 嚼相 关 ， 可 能 还 会 有 肿 胀 。 对 于 无 症 状 的 牙 髓 治 疗 失 败 的 牙 齿 ， 牙 齿 可 能 出 现 慢 性窦 道 (瘘 管 )， 或 者 出 现 轻 微 或 反 复 的 肿 胀 ， 不 伴 有 疼 痛 。确

28、 诊 前 牙 医 需 要 重 现 患 者 的 主 要 症 状 。 有 一 种 情 况 是 患 者 存 在 冷 热 刺 激 痛 ， 这 种表 现 符 合 明 显 的 根 管 治 疗 失 败 的 表 现 。 如 果 患 者 出 现 冷 热 刺 激 痛 ， 特 别 要 注 意 询7问 患 者 对 温 度 更 敏 感 还 是 对 压 力 更 敏 感 。 如 果 患 者 的 疼 痛 对 温 度 更 为 敏 感 ， 通 常通 过 给 予 适 当 的 冷 或 热 刺 激 即 可 定 位 患 牙 。 明 显 的 根 管 治 疗 失 败 病 例 可 能 需 要 重新 治 疗 ， 但 也 有 可 能 (在 这 种

29、 临 床 状 况 下 )是 ， 牙 医 在 确 诊 前 的 重 现 牙 齿 疼 痛 检 查中 造 成 牙 齿 冷 热 刺 激 痛 。牙 医 应 该 充 份 告 知 患 者 治 疗 的 性 质 ， 告 诉 他 们 可 选 择 的 项 目 ， 解 释 治 疗 的 风 险 ，并 回 答 患 者 的 疑 问 。 实 际 上 就 是 得 到 患 者 的 同 意 。 应 该 告 诉 患 者 重 新 治 疗 成 功 的几 率 比 首 次 治 疗 要 稍 微 小 些 ， 如 果 治 疗 失 败 ， 可 能 需 要 拔 除 牙 齿 或 者 进 行 手 术 治疗 ， 让 患 者 了 解 这 些 是 很 重 要 的

30、 。 第 二 次 重 新 治 疗 (对 根 管 的 第 三 次 治 疗 )成 功改 善 牙 齿 预 后 状 况 的 可 能 性 很 小 ， 尤 其 是 当 第 一 次 治 疗 是 按 照 高 标 准 操 作 却 造 成治 疗 失 败 时 ， 重 新 治 疗 成 功 的 可 能 性 会 更 小 。给 予 患 者 适 当 的 麻 醉 是 优 质 服 务 的 基 础 。 未 经 麻 醉 的 操 作 ， 很 难 令 患 者 感 觉 舒 适 。操 作 的 要 点 是 要 使 用 橡 皮 障 、 直 线 进 入 根 管 、 给 予 适 当 的 冲 洗 、 重 现 并 保 持 根 管与 根 尖 的 开 放

31、性 。 在 进 行 重 新 治 疗 时 ， 以 笔 者 的 经 验 ， 经 常 是 前 一 次 的 根 管 口 扩大 得 不 够 充 份 ， 不 能 直 线 进 入 根 管 系 统 。 根 管 口 扩 大 不 允 份 还 会 造 成 悬 突 ， 影 响操 作 视 野 ， 增 加 了 造 成 操 作 失 误 的 可 能 性 ， 还 可 能 出 现 遗 漏 根 管 的 失 误 。 在 操 作中 ， 如 果 根 管 口 太 小 ， 牙 医 就 需 要 “寻 找 并 探 查 ”较 小 或 不 易 定 位 的 根 管 口 。 利 用显 微 镜 及 其 照 明 系 统 操 作 视 野 会 更 加 清 楚

32、， 便 于 找 到 根 管 口 。根 管 应 该 充 份 冲 洗 ， 这 样 便 于 去 除 旧 的 填 充 物 、 牙 胶 尖 以 及 根 管 内 的 各 种 碎 屑 ，防 止 这 些 物 体 进 一 步 深 入 根 管 ， 造 成 本 来 可 以 预 防 的 堵 塞 。去 除 牙 胶 尖 时 尽 可 能 不 要 使 用 化 学 途 径 。 氯 仿 是 溶 解 牙 胶 尖 的 溶 剂 ， 应 该 作 为 去除 牙 胶 尖 及 其 它 堵 塞 物 的 最 后 选 择 。 理 想 的 情 况 是 ， 利 用 SystemB 或 Elements Obturation unit(均 为 Sybro

33、nEnd0， Orange， CA， 美 国 )的 热 源 去 除 牙 胶 尖 。 这 些设 备 的 温 度 适 当 的 加 热 头 可 以 在 不 使 用 溶 剂 的 情 况 下 去 除 根 管 内 的 大 量 牙 胶 尖 以及 较 小 的 牙 胶 尖 。这 两 种 设 备 的 加 热 头 都 有 5 种 锥 度 ( 1 2、 l 0、 08、 06、 04)， 适 合 任 何 大8小 的 根 管 系 统 ， 较 大 的 根 管 使 用 较 大 的 加 热 头 ， 小 根 管 使 用 小 加 热 头 。 通 常 ， 使用 这 种 热 源 ， 牙 医 即 可 去 除 根 管 内 整 个 冠 部

34、 及 中 三 分 之 一 部 分 的 牙 胶 尖 ， 根 尖 部分 的 牙 胶 尖 一 般 也 可 去 除 。 想 了 解 如 何 在 根 管 治 疗 过 程 中 使 用 这些 加 热 头 ， 可 浏 览 网 站 上 的 详 细 说 明 ：http： wWW oralhealthjournal COm iSSUeS ISarticle asP?id=152890&story id=23669151352)。除 了 加 热 的 方 法 ， 还 有 一 种 非 常 有 用 的 辅 助 方 法 去 除 牙 胶 尖 ， 就 是 使 用 旋 转 镍 钛(RNT)根 管 扩 大 针 ， 旋 转 速 度 要

35、 比 通 常 使 用 时 的 速 度 高 ， 扩 大 针 要 被 动 进 入 。 这 种高 速 一 般 仅 仅 在 去 除 牙 胶 尖 时 采 用 ， 在 常 规 的 根 管 扩 大 时 建 议 不 要 用 高 速 。 用 于去 除 牙 胶 尖 时 ， R N T 根 管 扩 大 针 应 该 ：1 去 除 牙 胶 尖 要 被 动 进 入 ， 千 万 不 能 施 加 压 力 。2 电 动 发 动 机 的 转 速 约 为 9 0 0 1500RPMs。3 用 于 去 除 体 积 较 大 的 牙 胶 尖 。4 在 根 管 分 叉 部 份 要 特 别 小 心 ， 避 免 穿 孔 。5 以 冠 向 下

36、的 方 式 操 作 ， 先 使 用 针 尖 和 锥 度 较 大 的 扩 大 针 ， 然 后 再 使 用 针 尖 和 锥度 较 小 的 扩 大 针 。用 于 去 除 牙 胶 尖 时 ， RNT 根 管 扩 大 针 不 能 ：1 用 于 “探 查 通 路 ”和 疏 通 根 管 。2 用 指 力 以 很 慢 的 速 度 把 扩 大 针 插 入 根 管 内 。以 笔 者 的 经 验 ， 建 议 使 用 K 3 塑 形 RNT 扩 大 针 (SybronEnd0， Orange， CA， 美国 )， 这 是 去 除 冠 三 分 之 一 和 中 三 分 之 一 根 管 内 的 牙 胶 尖 的 理 想 工

37、具 (图 1 3)。 K 3 塑 形 针 很 坚 固 ， 抗 断 裂 性 能 好 ， 可 以 重 复 使 用 多 次 。 这 种 扩 大 针 是 一 种 用 途 广 泛的 扩 大 针 ， 是 一 种 重 要 的 去 除 牙 胶 尖 器 械 ， 也 可 以 用 作 某 些 根 管 的 主 要 根 尖 扩 大针 ， 以 及 在 根 管 治 疗 中 用 于 开 放 根 管 口 。K3 有 25 种 固 定 的 针 尖 尺 寸 ， 长 度 有 l 7mm、 21mm、 25mm 三 种 。 锥 度 有 三 种 ：.12、 .l0 和 .08。 使 用 时 ， 一 般 根 据 根 管 大 小 ， 按 照

38、 .12、 .l0 和 .08 的 顺 序 依 次使 用 。9有 一 个 很 重 要 的 情 况 需 要 说 明 ， 某 些 根 管 非 常 小 ， 任 何 根 管 口 开 放 的 器 械 均 不 能容 纳 。 在 这 种 情 况 下 ， 去 除 牙 胶 尖 和 疏 通 根 管 的 最 好 办 法 就 是 在 在 髓 腔 内 加 入 氯仿 ， 慢 慢 插 入 K 锉 ， 需 要 时 可 补 充 氯 仿 。 选 择 适 合 这 种 根 管 的 尺 寸 合 适 的 扩 大 针是 极 为 重 要 的 ， 太 小 的 孔 径 不 易 取 出 牙 胶 尖 。另 外 ， 对 于 任 何 根 管 ， 都 不

39、 要 用 根 管 口 开 放 锉 探 试 和 进 入 根 管 ， 对 于 填 充 了 少 量牙 胶 尖 的 小 根 管 或 未 经 扩 大 的 小 根 管 尤 其 如 此 。 根 管 弯 曲 程 度 较 大 、 根 管 狭 窄 、牙 本 质 碎 屑 堵 塞 等 均 可 导 致 牙 医 使 用 根 管 口 开 放 锉 时 施 加 压 力 或 不 恰 当 地 操 作(还 有 断 裂 的 危 险 )， 造 成 根 管 堵 塞 ， 增 加 发 生 操 作 失 误 的 可 能 性 。不 论 应 用 加 热 法 还 是 K 3 根 管 口 开 放 锉 法 ， 一 旦 把 大 部 份 牙 胶 尖 从 根 管

40、 内 取 出 ，牙 医 就 可 以 在 根 管 内 滴 人 数 滴 氯 仿 ， 使 用 较 小 的 K 锉 (6 1 5)， 慢 慢 放 入 根 管 ，尽 可 能 深 入 。 先 轻 轻 向 前 弯 曲 K 锉 以 适 应 根 管 的 弯 曲 度 ， 否 则 太 直 的 锉 可 能 难 以前 进 。 氯 仿 挥 发 得 很 快 ， 要 不 断 补 充 ， 直 至 整 个 根 管 均 畅 通 。 可 以 用 纸 尖 把 溶 解了 的 牙 胶 尖 从 根 管 内 取 出 。要 去 除 根 管 内 所 有 的 牙 胶 尖 ， 需 要 重 复 滴 加 氯 仿 、 K 锉 探 入 、 根 管 疏 通 、

41、 用 纸尖 吸 收 溶 解 的 浆 状 物 这 些 步 骤 多 次 。 需 要 注 意 的 是 ， 用 纸 尖 吸 收 牙 胶 尖 浆 也 应 该是 一 个 被 动 的 过 程 ， 不 能 施 加 压 力 ， 以 免 把 氯 仿 推 出 根 管 ， 破 坏 牙 周 组 织 。 我 们想 要 达 到 的 目 标 是 去 除 根 管 内 现 有 的 所 有 牙 胶 尖 ， 但 在 临 床 上 ， 可 以 预 见 ， 并 不能 真 正 实 现 这 个 理 想 。一 旦 最 大 程 度 地 去 除 了 牙 胶 尖 ， 根 管 畅 通 后 ， 即 可 按 照 牙 医 通 常 使 用 的 方 法 继 续完

42、 成 根 管 治 疗 。 一 旦 根 管 畅 通 ， 牙 医 认 为 能 够 探 通 到 根 尖 孔 ， 建 议 立 即 确 定 实 际工 作 长 度 。 确 定 实 际 工 作 长 度 可 以 通 过 x 线 片 方 法 、 探 到 根 尖 出 血 或 潮 湿 法 、 电子 根 尖 定 位 仪 、 或 者 通 过 触 觉 感 知 K 锉 “突 破 ”根 尖 孔 等 方 法 (图 1 4)。尽 管 在 文 章 的 这 个 部 份 ， 我 们 不 详 细 讨 论 工 作 长 度 问 题 ， 但 是 ， 对 于 牙 医 来 说 ，必 须 认 识 到 应 该 采 用 多 种 方 法 确 定 工 作

43、长 度 ， 这 些 方 法 相 互 验 证 才 能 保 证 准 确 性 。换 言 之 ， 牙 医 至 少 要 用 两 种 或 两 种 以 上 的 方 法 来 判 断 根 管 的 清 洁 与 塑 形 工 作 是 否确 实 到 达 了 根 管 的 终 点 。10在 根 管 系 统 重 新 治 疗 的 最 初 阶 段 ， 有 两 项 需 要 同 时 进 行 但 却 各 自 独 立 的 任 务 ， 一个 是 去 除 以 前 的 填 充 材 料 ， 另 一 个 是 塑 造 尽 可 能 完 美 的 根 管 形 态 。 在 把 根 管 塑 造成 尖 端 很 细 的 漏 斗 形 状 的 过 程 中 ， 要 尽

44、 可 能 保 持 根 管 和 根 尖 孔 的 最 初 位 置 与 大 小 ，一 切 操 作 都 要 遵 循 根 管 治 疗 的 基 本 原 则 ， 完 成 根 管 治 疗 的 基 本 要 求 。如 果 不 能 实 现 这 些 基 本 要 求 ， 就 会 影 响 根 管 的 清 洁 与 塑 形 效 果 ， 增 加 治 疗 失 败 的风 险 。 在 根 管 重 新 治 疗 过 程 中 ， 关 键 是 要 努 力 保 持 根 管 的 最 初 位 置 ， 在 去 除 牙 胶尖 的 过 程 中 以 及 随 后 的 器 械 操 作 中 ， 不 要 造 成 根 管 穿 孔 ， 也 就 是 说 ， 不 要 加

45、 重 现有 的 操 作 失 误 ， 也 不 要 造 成 新 的 失 误 。一 旦 完 成 了 根 管 塑 形 ， 就 需 要 对 根 管 进 行 三 维 密 闭 ， 封 闭 所 有 的 根 管 空 间 (保 护去 除 根 管 内 填 充 物 的 效 果 及 根 管 扩 大 的 效 果 )。 完 成 封 闭 后 ， 就 可 以 修 复 牙 冠 部份 并 恢 复 牙 齿 的 功 能 了 。在 这 篇 系 列 文 章 的 上 一 部 份 中 ， 我 讨 论 并 推 荐 了 代 替 牙 胶 尖 的 结 合 封 闭 产 品 (R e a l S e a l， SybronEnd0， Orange， CA

46、拦 ?和 Resilon(Resilon Research， Madison， CT， 美 国 )。 我 之 所 以 建 议 大 家 使 用 结 合 封 闭 产 品 ， 是 因 为与 牙 胶 尖 相 比 ， 这 种 产 品 能 够 显 著 消 除 冠 部 微 渗 漏 ， 当 然 ， 它 还 具 有 许 多 其 它 优点 。 值 得 一 提 的 是 ， 用 这 种 结 合 封 闭 材 料 封 闭 的 根 管 也 可 以 重 新 治 疗 ， 这 种 材 料可 用 氯 仿 溶 解 。直 观 地 讲 ， 牙 髓 治 疗 过 程 ， 尤 其 是 治 疗 失 败 后 的 重 新 治 疗 过 程 ， 可 以

47、 看 作 一 系 列连 续 的 步 骤 ， 每 一 个 步 骤 都 是 建 立 在 前 一 个 步 骤 的 基 础 上 的 。 牙 医 只 有 以 高 标 准完 成 每 一 个 步 骤 ， 并 按 照 正 确 的 顺 序 操 作 ， 才 能 确 保 达 到 想 要 完 成 的 最 终 目 标 。举 例 来 说 ， 在 重 新 治 疗 的 过 程 中 ， 应 该 首 先 系 统 地 、 耐 心 地 去 除 牙 胶 尖 、 疏 通 根管 ， 实 现 整 个 根 管 系 统 畅 通 ， 继 而 扩 大 根 管 ， 形 成 光 滑 通 路 ， 然 后 才 用 旋 转 镍 钛(R NT)器 械 扩 大

48、根 尖 三 分 之 一 ， 这 样 才 能 降 低 旋 转 断 裂 的 几 率 。 未 经 手 动 根 管 扩大 针 的 疏 通 就 在 根 尖 三 分 之 一 部 分 使 用 R N T， 非 常 容 易 招 致 断 裂 、 穿 孔 、 牙 本质 碎 屑 堵 塞 根 尖 等 问 题 ， 这 些 问 题 会 不 同 程 度 地 导 致 重 新 治 疗 的 操 作 偏 离 我 们 所11期 待 的 结 果 ， 造 成 新 的 失 误 ， 或 加 重 现 有 的 问 题 。总 而 言 之 ， 某 些 根 管 重 新 治 疗 病 例 是 可 以 在 普 通 牙 科 诊 所 完 成 的 。 掌 握 其 中 的 基本 操 作 技 巧 大 大 有 助 于 切 实 地 为 患 者 服 务 ， 保 护 患 者 的 自 然 牙 列 ， 最 大 限 度 地 恢复 患 者 牙 列 的 美 观 、 舒 适 与 功 能 。(出 版 商 备 有 完 整 的 参 考 文 献 列 表 )。(感 谢 Dr Bob Sharp、 Dr Gary Carr、 EIE 2、 PERF 与 牙 髓 病 学 数 字 化 办 公 项目 提 供 图 1 的 图 片 )。