1、软组织外科学是以骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪组织等人体运动系统的软组织损害(软组织劳损)引起的疼痛和相关征象的疾病为研究对象，以压痛点强刺激推拿、密集型银质针针刺和软组织松解手术为治痛手段的一门临床分支学科。软组织损害性疼痛的发病原因是软组织急性损伤后遗或慢性劳损形成，理论 基础是软组织无菌性炎症致痛学说。 软组织损 害性疼痛的发病机制分为二类，一 类是原发因素：急性 损伤后遗、慢性 劳损或其他因素导致软组织无菌性炎症引起疼痛；一类是继发因素：早期继发因素疼痛引起肌痉挛；晚期继发因素长时间肌痉挛造成肌挛缩。在软组织外科学中，无论是软组织损害的发病机制、病理发展过程，还是软组织损害性疼
2、痛的诊断、治疗，整体观念都贯彻其中。软组织 外科学把人体看成有机的整体，构成人体的各个部位，特 别是构成人体运动系统的骨骼肌、筋膜、韧带等软组织之间，在 结构上相互维系，在功能上相互协调，在病理上相互影响。软组织外科学认为，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的，而是由不少具有 规律的一群压痛点组成， 这些压痛点由点成线、由线成面、由面成体(立体致痛区域 )，它们之间相互联系，有规律可循。 在椎管外 软组织损害的病理发展过程中，无论是急性外伤后遗或慢性劳损形成，其开始的病 变部位不在骨或软骨组织，而是在骨骼肌、筋膜、韧带、关节 囊、滑膜、脂肪等 软组织附着处的无菌性炎症反 应，
3、引发局部疼痛(即原发性疼痛) ，疼痛引起肌痉挛，肌 痉挛破坏了身体的 动力性平衡，一 组肌肉的痉挛必将引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以达到补偿原发部位肌痉挛引起的功能障碍和功能失调，即对应补偿调节。如果原 发部位的肌痉挛经过对应补偿调节，仍不能保持其正常功能和平衡，则又将引起其上方和下方的一系列肌肉进行补偿而再调节，即系列补偿调节。以慢性 劳损腰痛的病理发展过程为例，一 侧的腰痛日久可向对侧发展；腰痛日久还可向下、向上或向前发展，规律如下： 1大多数病例的原发性腰痛常会向下或向前传导至臀部或髋部而继发臀痛或髋痛，再逐渐发展成大腿后侧或外后侧痛、小腿外 侧或外后侧痛、外踝后下方痛、前足外侧痛
4、或足趾痛。2原发性腰痛常会向上传导而继发背痛、背部麻木、吊 紧感或沉感。背痛不愈，可向外传导而继发肩痛。背肩痛经久不愈，又会向上传导而继发颈项痛。颈项痛经久不愈，仍会向上、向前 传导 而继发头部、面部、五官、口腔、咽喉等功能失调征象。3原发性腰痛还会向前 传导而继发腹部疼痛。4原发性腰痛发展到腰臀痛时，少数病例会继发长期低热。5原 发性腰痛发展到全身痛时，可能继发反射性高血压症。上述原 发性腰痛的病理发展过程可用对应补偿调节及系列补偿调节作出解释，其原发性疼痛及继发性疼痛均有规律可循。为此，软组织外科学提出了上病下治，下病上治”， “前病后治，后病前治” ，“左病右治，右病左治， ，等治疗原则
5、。以上治 疗原则古人早有描述， 灵枢终结：“病在上者，下取之；病在下者，高取之；病在头者，取之足；病在腰者，取之 腘。灵枢官针：“偶刺者，以手直心若背，直痛所，一刺前，一刺后” (注：一前一后，阴阳对偶的针法，称为偶针，多用于胸腹疼痛疾患。 ) 素问调经论：痛在于左而右脉病者，巨刺之”。 素问缪刺论：“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病；亦有移易者，左痛未已而右脉先病，如此者，必巨刺之” ( 注：巨刺是一种左病取右，右病取左，左右交叉取穴施治的方法。) 由此可见软组织外科学提出的治疗原则与祖国医学整体观念指导下的治疗原则是相符合的。 综上所述，软组织外科学把人体看成有机的整体，软组织损害性疼痛的
6、发病、病理 发展及压痛点的检查均有规律可循，了解其规律，在临床对软组织损害性疼痛的诊断、治疗中，就不会“只见树木， 不见森林”、 “头痛医头，脚痛医脚”了。针刀治疗腰椎间盘突出症A.根据病人的不同年龄、体质、症状、体征采用以下 4 种手术入路。(1) 经正中入路：在病 变下位棘间隙正中紧贴下位棘突偏患侧做定点标记。刺入依次经过皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，阻力感消失后再继续深入的同时微动针刀，以触及神经根鞘膜产生反射，此时病人患肢有突发触电放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。(2)经小关节间 隙入路：因患者存在个体差异，故必须根据患者腰椎正位片等比例测量。在病变下位
7、棘间隙测量患侧小关节间隙与正中线的垂直距离做定点标记， 垂直皮肤进针刀，在刺入过程中可能触及上下小关节突骨质，可内外微调针刀寻找小关节间隙，阻力感消失后，证明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微 动针刀，以刺激根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢视为手术成功。（3）经椎板外切迹入路：根据病人腰椎正位 X 片等比例 测量，在病 变棘间隙下位椎体的患侧椎板外切迹与正中线的垂直距离，结合病人反复触诊，做定点标记。垂直皮肤进针刀，到达椎板后，针刀向外侧滑行，寻 找椎板外切迹，沿外缘继续进针刀，有阻力感消失后，说明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微 动针刀，刺激神经根鞘膜，病人患肢有突发触电
8、样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢， 视为手术成功。（4）经小关节外缘入路：根据患者腰椎正位 X 片或 CT 片等比例测量病变下位棘间隙患侧小关节外缘与正中线的垂直距离，结合病人反复触诊做定点标记。垂直皮肤刺入，在刺入过程中可能触及上关节突骨质，可向外微调针刀继续深入，以刺激神经根鞘膜，病人有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢， 视为手术成功。手术中注意的事项1.一般情况下针刀突破黄韧带即有明显的落空感，继续刺入，微动针刀患肢可突发弹起或触电样窜麻。对针刀穿过棘间韧带，黄 韧带的突破感、肥胖患者皮下脂肪的突破感、老年患者黄韧带之钙化与骨性组织之硬度，要手感清楚， 应反复体会。2.针
9、刀确实入椎管内，患者未有反应，摸索前 进同时纵向摆动针刀致针锋微动，亦未有反应，应即刻退出针刀于皮外，不可 强求。3.针刀顺利抵达椎管内后，健侧突发弹起， 这是由于针刀角度没有把握正确， 误刺激健侧神根所致，应迅速退针刀至皮下调整角度重新刺入。4.针刀在未达黄韧带时，患侧肢体出现酸、麻、胀是 针刀的穴位刺激效应，应继续操作直至出现突发触电样放射感。5.高龄患者因敏感程度的降低，刺激至有触电样放射感，不必追求患侧肢体跳动。6.在椎板外切迹或小关节间隙体表投影处进针刀，有时很难一次到位，针刀抵达骨性组织时可微动针刀调整角度继续刺入，但决不允许大幅度纵向、横向摆动，遇此情况需将针刀退到皮下，改变正确
10、方向重新刺入。B.根据腰椎 CT、X 线片寻 找相应棘间、棘上、横突、横突间肌、臀大肌、骶骨附着点、臀中肌、髂骨附着点。犁状肌下孔体表投影区，风市穴、阳陵泉穴、承山穴、悬促穴、寻找明显压痛点，硬结，条索，变硬组织按四步进刀法进针，切开病变椎体棘突上下缘的棘间韧带，将刀口线旋转 90，剥离棘间韧带，若有黄韧带肥厚，可将黄韧带切开，切开黄韧带时，若有阻力突然消失感，切勿再深刺。再选病变棘突间隙脊柱水平旁开 3-4cm 处，刀口线与人体纵轴平行，针体倾斜 60角刺入达骨面，纵行疏通剥离，横行摆动，旋转针刀 90，针刀不离开骨面，摸索切开横突间肌变性的韧带，然后提起针刀，将 针体向外向后各约 45倾斜
11、，即将针刀斜向上方刺至上位椎体横突根部；贴横突下缘小幅度提插松解后，出针刀，再用 1号针刀改圆刃针原路旋转刺入松解椎间孔，有松动感时出针。犁状肌下孔体表投影区进针刀时，刀口线与坐骨神经走行平行，垂直刺入皮肤，摸索 进刀有酸胀感时出针刀，用 2 号针改圆刃针原入路刺入犁状肌下孔，有明显酸麻胀困感出针。其余痛点部位，刀口线与肌纤维平行刺入骨面， 纵行疏通，横行剥离，遇条索硬结切割，刀下松动感时出针刀。C.治疗 方法：患者俯卧位，下腹部 垫枕，患侧棘突旁开 3-35cm 处甲紫定点，常规消毒手术视野，铺洞巾，汉章牌 1 型 3 号针刀，刀口线与人体纵轴平行，迅速穿皮刺入后，直达横突下缘，掉 转刀锋，
12、在椎间孔外上方，紧贴骨缘插切 3-4 刀，出刀。D.治疗方法：按病变规律，在相 应 L45，L5S1 棘上、棘间、双椎间关节、双横突根部上下缘、病变部位的横突尖部甲紫定点， 严密消毒后，注入局麻液（配方：强的松龙注射液 50mg，2%利多卡因 5ml，维生素 B1 0.1，B6 0.1，B12 0.5mg，混匀，各点注射 2ml）。针刀松解棘上、棘 间韧带、横突间肌、横突间韧带、椎间关节，从病变侧的横突尖部进刀， 紧贴横突上缘，滑进 椎间管口底部的骨面，将其底部的筋膜、系膜切开，出刀，紧压 3 分钟，创可贴覆盖。E.治疗方法：患者取俯卧位，腹下垫枕，常 规消毒（注意标记点）。针刀治疗时，按各部
13、操作要领进行，特别注意椎间孔外松懈，从棘突侧缘旁开 4cm 深入达横突外缘背侧，将刀向上倾斜 20 度，向外 倾斜 20 度，从横突下方深入，再往下深至骨面（椎体后缘的椎间孔），紧贴骨面上下切割，每 针刀术后立即拔罐，再注入 镇痛液 5-10ml。F.治疗方法：1.术前准备 患者取俯卧位，常规定点、消毒，10ml 注射器抽取 20%胎盘组织注射液 4ml3 +2%利多卡因注射液 3ml+0.75%布比卡因注射液 3ml，一 针多层局麻，每点注 2ml 混合液。2.外口入路 先用 2 号或 3 号针刀按后外手术入路 45。角垂直皮肤表面，刀刃平行于纵轴，快速刺穿皮肤，缓慢到达下位腰椎横突上缘后端
14、或上位腰椎横突下缘4后端退出，换圆头针，顺原入路刺入到达上述部位后，针尖紧贴骨面，铲剥分离刺穿，至觉手下松动，顺椎间孔骨面进入椎管内作 3600 探察，遇 韧性阻力大时铲剥分离刺穿，至觉手下松动。退出 针具，按压防出血 5 分钟，贴创可贴。3.内口入路 外口入路充分治疗仍疗效欠佳才考虑本入路治疗。先用 3 号针刀45 0 角垂直皮肤表面，刀刃平行于纵轴，快速刺穿皮肤， 针具紧贴上关节突前内缘滑进 2mm5退出， 换圆头针， 顺原入路刺入到达上述部位后， 针尖紧贴骨面3600 探察，遇韧性阻力大时铲剥分离刺穿，至手下觉松动，退出 针具。G.治疗（1）急性期腰椎间盘突出症，患者俯卧位，在棘间，横突
15、间肌，神经根出口处和局部压痛点做定点，并用龙胆紫做出标记， 术前常规消毒，铺无菌洞巾，戴无菌手套，严格无菌操作，用醋酸曲安奈德 23ml、Vit B121000 微克、2%利多卡因5ml，每点注射 12ml,局麻后行针刀松解术，取朱氏针刀在棘间治疗，刀口 线与脊柱纵轴平行，针体与皮肤垂直，刺入约 0。5cm 达棘突 间隙，将刀口 线旋转 90度，垂直于棘间韧带纤维方向，切开 35 刀。在横突间肌、横突间韧带进针。术前无菌操作后垂直进针约 1.5调转针刀刀口线 90 度，切开剥离横突间韧带和横突间肌数刀。神经根出口处进针时在病变椎间隙水平旁开 23处，刀口线与人体纵轴平行，针体垂直皮肤刺入，刀刃
16、斜向内上方刺至上位椎体横突根部， 针刀达骨面后，贴横突下缘，椎弓根下缘探至椎间孔边缘，将神 经根与推间孔间的软组织粘连剥开，针下有松动感出针。 L5S1 做针 刀松解时，在第 5 腰椎棘突中上三分之一处旁开 0.51定点进针，刀口线与人体纵轴平行，穿过黄韧带，有落空感，斜向外下紧贴骨面，探及椎间孔内口，此时病人人放射性串麻感，应小幅度松解神经根与椎间孔内口。针下有松动感时，出针。 针刀到达椎间孔内口后不能刺伤神经根。（2）慢性腰椎间盘突出症下肢麻木，直腿抬高受限，多考虑神经根袖与突出的髓核粘连，针刀松解椎间孔同急性期腰椎间盘突出症治疗。如遇黄韧带肥厚可将黄韧带切开，切开时若有阻力突然消失的感觉
17、，切勿再深刺，如上关 节突副突韧带钙化，骨化，针达其上有硬韧感，可用 针刀在关节突 边缘仔细摸索进行切割，并松解关节囊，把变性的韧带切开松解。治 疗后使患肢被动直腿抬高至 90 度向上推压两下，以牵拉神经根使未松开的粘连拉开。（3）严重中央型，椎间盘突出症，在椎间隙水平线左右旁开 1.5cm 处，上下棘突间选治疗点，必要时在相邻上下棘突间隙各选治疗点，棘间针刀治疗操作同急性腰椎间盘突出症，脊柱两侧治疗点， 针刀刀口线与脊柱纵轴平行， 针体倾斜 60 度角，针尖斜向脊柱侧刺入达横突副突或关节突骨面，纵行疏通剥离、横行摆动。如在下述部位压痛点，臀大肌骶骨附着点，臀中肌骶骨附着点，臀小肌骶骨附着点，
18、髂嵴后缘，股骨中段、下段、骼胫束，覆盖区，梨状肌体表投影区，常在无菌操作下行针刀松解切割术。治疗起针后稍压针孔，以免出血，可用 创可贴覆盖。以上各型针刀治疗后即可行三维牵引复位。H.针刀闭合松解术：让病人俯卧于治疗床上，用 龙胆紫棉签作标记，局部皮肤常规消毒，在患椎棘间，横突及臀部寻找明显压痛点，以针刀松解。棘突最高点旁开 1.5cm 为关节突进针点,以切开关节囊为主，然后稍上提针刀松解骶棘肌。旁开 4cm 为横突进针点，先在横突尖铲剥，再在横突下缘松解横突间肌，然后将刀刃紧贴横突背面向内侧铲切，缓慢推进横突根部与关节突交界处，摸索松解椎间孔周边组织，术毕创可贴敷盖，五天治疗一次。I.治疗方法
19、 :患者取俯卧位，在罹患椎 间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直刀口线与人体纵轴平行，当刀锋达骨面后，向下移动刀锋，当到达横突下缘边缘时针刀沿下侧边缘伸入 1-2mm，然后将刀锋转动 90 度，使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔内侧边缘转动式前进随旋转将针体向人体的上段倾斜，当针体与体的上段约成 30 度时，如病人下肢坐骨神经有酸胀感，说明刀锋已达到逸出的瘢痕组织与神经根之间，沿神经根方向切 2-3 刀出针。J.小针刀疗法 俯卧位，下腹部垫一小枕。腰部常规消毒，铺洞巾。首先用型3 号注射针刀在罹患椎间盘上位椎体患侧横突上进针,针体与横突背面垂直,刀口线与人体纵轴平行，
20、当刀锋到达骨面后，向下 转移，在至横突下边缘时，针刀沿下侧边缘伸入 12 mm,然后将刀锋沿横突边缘向内侧移动，移动遇到骨性阻碍时，说明到达横突根部椎间孔上外侧，此 时将针柄向肢体下侧倾斜，刀 锋转动90使刀口线 与椎间孔内侧 的骨性边缘平行，沿椎间孔的内侧边缘转动或前进随旋转将针柄向人体上段倾斜，当针柄与人体的上段约成 30时，若病人下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀锋已到达椎间盘突出的瘢痕组织与神经根之间，再沿神经根方向切开 23 刀，然后注射消炎镇痛液（2%利多卡因 5 ml，曲安舒松1ml，VitB12500 mg，VitB1100 mg），拔 针，贴创可贴。最后在腰椎棘突旁的压痛点以及
21、腰骶部、臀部、大腿外侧等处的压痛点用型 3 号针刀松解剥离，有硬 结和条索者，可纵行或横行切 23 刀，肌肉变硬者，以切割松解筋膜为主，每次 选36 个进针点，1 周松解 1 次，一般 15 次，每次不能在同一点上进针。重复注射35 次。K.治疗方法：病人俯卧于治疗床上，按 CT、X 线片显示的腰椎间盘突出症结结合临床诊断的压痛点作油针点，用紫药水作标记，皮肤常规严格消毒，在无菌条件操作下，铺无菌洞巾，用朱氏针刀与皮肤垂直，刀日线与脊柱纵轴平行及血管、神经解剖走行方向一致，椎间隙进针药 152CM 纵行疏通，棘上韧带、棘间韧带起止点至刀下有松动感为止，横突间进计达横突骨面然后行切开松解横突间韧
22、带，但必须注意椎间隙进针不可超过黄韧带、横突间不可伤及 N 根，如下肢麻木及臀部疼痛，压痛敏感者可一并进针行疏通剥离。术后用创可贴保护 23 日，术后立即做连续提腿复位法使其复位。L.方法:利用小针刀松解椎间孔的静性及动态稳定及动力结构，松解点选择见下：韧带肌腱筋、膜棘上韧带、棘 间韧带、横突间韧带 、横突棘突韧带、髂腰韧带、关节囊韧带、骶棘肌、横突间肌、背阔肌、后下踞肌、梨状肌、上、下 孖肌、腰背筋膜。方法：利用针刀对以上椎间孔及脊柱起稳定作用的静态及动力结构进行松解，宽而厚的韧带、肌腱，以横向切割 2-3 下，对薄而窄的韧带、肌腱，以纵向切割 3-5 下，并横向摆动数下，以达充分松解。M.
23、针刀闭合性松解术：让病人俯卧治疗床上用龙胆紫棉 签作标记，局部皮肤常规消毒在罹患椎骨棘突 L4-5、L5-S1 旁开 3.5cm，针刀直达横突根部下缘椎间孔处，在神经根出口，呈半圆形切割松解此神经上部的软组织粘连。如术中患者诉有触电感，则刀锋稍向上提并紧贴横突根部即可。松解 结束取出针刀后， 纱布压迫针孔部（1-2 分钟）以防出血。如 L3 横突、臀中肌、梨状肌等处有压痛，则一起松解。术后，常规辅以第三腰椎横突封闭、椎 间孔封闭。N.针刀治疗基本上按朱汉章教授针刀疗法提高班讲义 （3）进行，所不同的是定点结合 CT，反复按压间盘突出周 围的组织，以最痛点最敏感点为进针点，待毫针探明部位，一定要
24、触及骨组织，方可用紫 药水定为进刀点。O.针刀疗法：主要的压痛点有：腰椎棘间肌、腰椎横突尖端、臀大肌骰骨附着点、臀中肌骼骨附看点、臀小肌骼骨附着点、骼脊后缘、股骨中段、下段骼胫束覆盖区、梨状区体表投影区、腓骨头前下方、腓骨 长肌、小腿三头肌等处，痛点多伴有硬结和条索及肌肉变硬。有硬结和条索者，可 纵行或横行切几刀。肌肉变硬者，以切割、松解筋膜为主，每次选择痛点较重者 16 处。 7 天重复一次，重新选择痛点。P.确定进刀点：在患椎 间隙、两侧横突及椎旁压痛点为进刀点,按照朱汉章教授针刀治疗方法，患者俯卧腹下垫枕，治 疗点用龙胆紫作标记，常 规清毒，铺无菌洞巾，带无菌手套，进针时刀口线与脊柱纵轴
25、平行，针 刀直刺，椎间隙进针约 1 厘米纵行疏通，棘上韧带、棘间韧带起止点至刀下有松动感为止，但不能刺的太深，避免穿过黄韧带，造成危险；横突间进针直达横突骨面，针刀逐渐移向横突上缘和下缘，行切开松解横突间韧带、横突 间肌，有阳性反应物一并切开；椎旁压痛点叩击痛点进刀 ，行切开松解，以刀下松动为度。Q.治疗方法：在罹患椎骨棘突的上下间隙各取一点 进针刀， 纵行进针过棘上韧带后转刀锋将棘间韧带切开松解。在此两针点向两侧旁开了 3cm 左右，选四个进针点（即在横突之间，刀口线和脊椎纵轴平行进针，达横突间肌， 调转刀锋切开松解横突间肌，再下探达椎间孔神经根周围，横行 弹拨松解粘连，即 为针刀到位。）也
26、可有几个痛点，就施术几个点。沿坐骨神经走行，有痛点再松解。R. 针刀治 疗:患者俯卧位，根据 X 光片和 CT 显示腰椎间盘突出部位，寻找敏感压痛点，一般以 L4、5 和 L5S1 的棘突间和棘间旁开 2.5cm 定 6 点，并将患肢臀上皮神经出口处、梨状肌中点等敏感点标记，常 规消毒，戴手套，铺无菌巾，局麻，行针刀术。先棘间点，松解椎体间的张力，后棘 间旁点，进针刀达横突骨面，到横突下缘并调转刀口线 90 度，由外向内切横突间韧带和横突间肌 3-4 刀，此进刀已到横突下缘根部，继续松解剥离横 突椎体的转角处到关节囊，然后出刀，刀口线始终与骨面平行，并随骨面转角而转动，刀到关 节囊时，刀下有硬
27、到 软的感觉。再分别松解臀上皮神经出口处，梨状肌点并其它敏感点，一次治疗八点。 贴创可贴。S.针刀手术方法：（ 1）X 线电透下在患侧定点。 A 点：L4 横突中外 1/3 交点；b 点：L5 黄突中外 1/3 交点；c 点： L4-5 上下关节突外侧缘 与 L4-5 椎间隙交点。（2）a 点、b 点、c 点各注入配置药液 5ml（2%利多卡因 3ml，确炎舒松 A30mg 维生素B1100mg，维生素 B120.5mg，生理盐水 6ml）。（3）针刀入路：a、b 两点针刀刀口线与腰椎纵轴平行刺入达横突表面，松解横突间肌。 c 点：针刀刀口线与腰椎纵轴平行刺入达 L4-5 上下关节突外 侧缘，
28、松解椎 间孔外口神 经膈并继续进针深达腰椎间盘突出物位置将表面“ 十 ”字切开。T.改良针刀的制备：将带针芯的 16 号腰穿针的弧形尖端磨成扁平，并对针尖斜面稍加打磨，使其背侧仍保留光滑的弧形，腹侧成为扁平的刀口状斜面，刀口宽约1.1mm。1.椎间孔外口松解术：让患者俯卧于 CT 床上，腹部垫枕，在 CT 扫描的侧位像上确定欲松解的椎间孔，并从椎间孔的下 1/3 处行断面 扫描，运用 CT 的测量功能测量由椎间孔(尽可能靠内侧，最好能到达硬膜外前间隙突出物处，但针刀通路不能进入腹腔)紧贴小关节突外下缘斜向外侧到达皮肤 A 点的距离(简称 A 距离)及 A 点距正中线的距离。利用 CT 定位线确
29、定 A 点在皮肤上的位置，常规消毒后行局部浸润麻醉(小关节突外下缘至椎间孔处不可麻醉)，然后用针刀从 A 点斜向内侧进针，达到小关节突外侧缘后紧贴关节突外下缘下滑，达到 A 距离时，针刀抵住椎体或触及纤维环有涩韧感时，再次 CT 扫描，从侧位像上判断针尖在椎间孔中的上下位置，从横断面成像中观察针刀是否到达椎间孔，然后根据上述反馈信息调整针尖位置，使之位于椎间孔的中 1/3 部，且在椎间孔中或穿过椎间孔到达椎间孔内口甚至硬膜外前间隙，此时即为针刀松解的最佳位置，可行小幅度提插切割松解，如果能达到突出的椎间盘后缘， 则对突出物行切削铲磨。操作 过程中必须试控进针，随时观察患者反应和询问患者感觉，如
30、有酸胀困重等感觉， 为邻近神经根受到针刀挤压或软组织牵拉的正常反应，如有触电感则应稍退针调整针刀方向后重新施术。2.椎间孔内口松解术：体位摆放及断面扫描与椎间孔外口松解时相同，在 CT 上测量由脊柱正中线 B 点至患侧小关节突上缘 O 点的距离以及 O 点至正中线的水平距离，运用三角函数估算出 OB 线与皮肤表面的夹角度数(一般为 7580，利用 CT 定位线确定 B 点在皮肤上的位置。局部常规消毒后用 7 号长针头从 B点按计算的角度数斜向外侧进针到达 O 点后回吸无血无液，给予局部浸润麻醉。然后用改良针刀从 B 点稍向外斜呈“八”字形进针，注意使刀口斜面向外，带弧度的背面向内侧，当针尖到达
31、 O 点触及小关节突骨质后稍退针 2mm，使针刀尾端稍向外摆，针尖紧贴小关节内侧面滑下，此 时针尖已刺中黄韧带有坚韧感， 缓慢试控进针，并注意回抽无血无液，当针下有落空感时再次回抽无血无液，推注3ml 空气无明显阻力，此时针尖已穿破黄韧带进入盘黄间隙。找开 CT 扫描针尖位置，根据反馈信息将针尖位置调整到椎间孔内口中下 1/3 处后，上下移动针尖，对黄韧带及椎间口内口行小幅度切割松解，注意松解时针尖带弧度的背面向内且针尖尽量不进入椎间孔上 1/3 区域，当手下有明显落空感或松动感时应随时回抽观察有无血或脑脊液。腰脊柱、臀腿部功能检查引出临床征象的机制腰部椎管内软组织损害与腰椎管外、臀部与大腿根
32、部软组织损害除出现主诉的腰臀腿痛以外，还可出现腰脊柱的功能障碍，下面笔者就腰脊柱功能检查引出临床征象的机制作一分析：直腿弯腰时，可出现腰骶部、臀部、大腿外 侧、后外侧、腘窝后、小腿外侧、后外侧疼痛或牵拉不适感，此类体征即可由腰椎管内软组织损害引起，也可由腰椎管外及臀腿部软组织损害所致。直腿弯腰时，臀腿部固定，腰脊柱前 侧及腹部软组织、大腿根部软组织处于松驰状态，它 们皆不会引出临床征象，同 时黄韧带拉紧，椎管内空间相对增大，如果椎管内存在着软组织损害时，皆会使腰腿痛征象减轻。然而，腰脊柱后侧浅层的背阔肌、腰背筋膜、骶棘肌受到 牵拉应力，应力从大到小依次为：背阔肌、腰背筋膜、骶棘肌，浅层骶棘肌应
33、力大于深层。此时，如果当背阔肌、腰背筋膜与骶棘肌骨骼附着处存在着软组织损害时，皆可引出腰骶部或臀腿部的疼痛或牵拉不适征象。在直腿弯腰时，臀部软组织也同时处于牵拉状态，如果膝关节髌下脂肪垫存在着软组织损害时，也必出现腘窝后牵拉感或涉及到小腿后侧与后外侧；如果臀部的臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌存在着软组织损害时，也可出现臀部、大腿外侧或后外侧、至到小腿后侧或后外侧的疼痛征象。坐骨结节区域的股二头肌、半腱肌与半腿肌、大收肌、股薄肌损害在直腿弯腰时会引出：坐骨结节区域疼痛并发向膝关节后外侧的传导痛。这是腰椎管内软组织损害与腰椎管外、臀部和大腿根部与膝关节区域软组织损害所共有的体征。因为有椎管内软
34、组织损害时，必伴有腰椎管外、臀部与大腿根部或膝关节区域的髌下脂肪垫软组织损害。上述临床体征皆属于软组织损害病灶区域受到到牵拉性刺激而引发的体征。直腿伸腰功能检查：直腿伸腰时，黄韧带处于皱折状态，椎管内空间相对减小，如果椎管内存在着软组织损害时，可引了腰骶痛与典型的向臀腿痛传导的“ 坐骨神经痛”加重。然而腰骶丛与髂后上嵴内上缘与骶髂关 节内侧缘深层区域相邻，直腿伸腰时，腰骶丛被拉紧，如果髂后上嵴内上缘、骶髂关节内侧缘深层区域存在着软组织损害时，此体位下腰骶丛受到刺激，同 样可出现腰骶痛并发典型向臀腿部传导的“坐骨神 经痛征象 ”。因 为臀大肌、臀中肌、臀小肌皆由腰骶 丛发出的坐骨神经支配，当腰骶
35、丛受到无菌性炎症刺激时，即可表现出典型的沿着神经分布的疼痛征象。直腿伸腰时，腰骶部浅层的背阔肌、腰背筋膜与骶棘肌处于松驰状态，即使浅层存在着严重软组织损害时皆不会引出临床征象；但腰椎小关节与骶髂关节受到挤压，当骶髂关节与腰椎小关节区域存在着软组织损害无菌性炎症时，此体位的挤压性刺激可引出腰骶痛或并发臀部至到大腿后外侧不超过膝关节以下的下肢传导痛，这是腰椎小关节上附着的多裂肌与回旋肌或关节襄损害、骶髂关节相关韧带损害性无菌性炎症刺激到此间通过的脊神经后支所引发的临床征象。此体位时臀部的软组织皆处于松驰状态，不会引出临床征象。但大腿根部的内收肌、腹直肌、菱椎向被牵拉，如果此区域存在着软组织损害时，
36、可出现腹部、大腿根部疼痛症状。直腿伸腰时引出腰骶臀部疼痛症状属于挤压性刺激所致，而大腿根部、腹部征象属于牵拉性刺激所致。腰脊柱侧弯功能检查：腰脊柱侧弯时，屈侧椎管内空间相对减小，椎间孔内口与硬脊膜受到挤压，而凸侧椎管内椎间孔内口空间相对增大，当椎管内存在着软组织损害时，患侧处于腰脊柱屈曲位可增加无菌性炎症对硬脊脊膜与神经根鞘膜刺激引出腰骶痛并发向下传导典型的坐骨神经痛征象。如果骶髂关节与腰椎小关节区域存在着软组织损害时，可引出腰骶痛并发向下不超过膝关节的下肢传导痛，这不是腰骶神经根受刺激，而是腰骶部的脊神经后支受到刺激。此体位 时屈侧的臀腿部软组织皆处于松驰状态，即使存在着软组织损害也不会引出
37、临床征象。屈侧髋关节关节襄区域如果存在着软组织损害时，此时受到挤压性刺激可引出局髋外侧深层的疼痛不适征象。但如果凸侧出现髋外侧痛并发向下传导超过或不超过膝关节区域的下肢传导痛，皆属于凸侧髂翼外三肌附着处严重软组织损害的体征，因为此时凸侧髂翼外三肌附着处受到牵拉性刺激。同时凸侧大腿根部也受到牵拉，如果凸侧大腿根部内收肌附着处存在着软组织损害时，即会引出疼痛或牵拉感征象。腰脊柱功能检查主要是检验腰臀部与大腿根部软组织损害的体征，此类功能试验是下肢与骨盆固定，腰脊柱活动；而仰卧位直腿抬高试验是腰脊柱与骨盆固定，下支运动，主要检查臀腿部与大腿根部耻骨下支与坐骨支区域的软组织是否存在损害性病变。直腿抬高
38、时，臀筋膜、臀部的臀大肌、臀中肌、臀小肌，髋外侧的髂翼外三肌、坐骨结节区域后侧与后外侧附着的半腱肌、半膜肌、股二 头肌、大腿根部区域附着的耻骨下支、坐骨支与坐骨结节区域附着的短收肌、大收肌损害、严重膝关节髌下脂肪垫损害与严重跟后脂肪垫损害皆可影响直腿抬高。单纯的腰背筋膜、骶棘肌、背阔肌、骶髂关节相关韧带损害不伴随上述臀腿区域 软组织损害时，对直腿抬高无任何影响。耻骨上支与耻骨 结节区域附着的耻骨肌、 长收肌、股薄肌损害对直腿抬高功能不受影响。屈髋屈膝分腿与加压试验：此试验可检验大腿根部内收肌痉挛与挛缩的程度与该区域软组织损害的程度。同时也可检验髋外侧髋关节襄区域、骶髂关节区域是否存在着软组织损
39、害。患者主动屈髋屈膝分腿时，膝外侧距床面的距离越大， 则证明该侧内收肌痉挛或挛缩越严重；当被动加压分腿时，由于大腿根部内收肌受牵拉，如果此区域存在着软组织损害时，必引出程度不同的疼痛征象；同时加压分腿可使骶髂关节、髋关节受到挤压性刺激，如果上述两区域存在着软组织损害时，也可同时引出疼痛征象；但在屈髋屈膝分腿加压试验中，髋外侧的髂翼外三肌处于松驰状态，臀部的臀大肌、腰骶部的腰背筋膜与骶棘肌、背阔肌也处于松驰状态，他们皆不会引出疼痛征象。浅筋膜又称皮下筋膜或皮下组织，属疏松结缔组织，内有 纤维交织且富有脂肪，遍布于全身皮下。浅筋膜的发育情况有所不同，儿童、 妇女及丰腴者浅筋膜厚；老年、男性、瘦弱者
40、则相反。同一个体的不同部位也不一致，腹壁、臀部的浅筋膜较厚，眼睑、乳头、乳 晕、阴茎等 处浅筋膜甚薄。浅筋膜内纤维束的强弱、松紧，关系到皮肤的移动性以及解剖时剥离皮肤的难易。头皮、 项、背、手掌、足底等部的浅筋膜致密，使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜则较疏松并有弹性；筋膜延续形成鞘.浅筋膜内有浅动、静脉、淋巴管及皮神经分布。浅 动 脉一般细小不明显，浅静脉则较显著，有的相当粗大，浅静脉一般不与动脉伴行，行程中相互吻合，并常与深静脉相交通，浅静脉最后穿深筋膜注入深静脉。浅淋巴管丰富，但很细小，管壁薄而透明，难以辨认。浅淋巴管行程中的某些部位（如头、 颈、腋窝、腹股沟等处）可见到淋巴结。
41、皮神经先在筋膜深侧，然后穿出深筋膜，在浅筋膜内 经行，并以细支分布于皮肤。深筋膜又称固有筋膜，是位于浅筋膜深面并包裹着肌肉的纤维组织膜。包盖在肌浅面者为深筋膜浅层；包被深层肌者为深筋膜深层。四肢的深筋膜还深入肌群之间，深部连于骨骼，特称肌间隔。身体各部的深筋膜，其厚薄强弱有所不同，躯干部者较弱，四肢者较强，上肢者较弱，下肢者 较强，腕踝部深筋膜浅层特别增厚，形成支持带。某些部位的深筋膜作为肌的起止点，增 强成腱样结构，如胸腰筋膜， 髂胫束等。在某些部位两层筋膜之间，或在筋膜与肌、骨等器官之 间，由疏松结缔组织充填，称筋膜间隙，感染时脓液可在间隙中蓄积蔓延。深筋膜（或有骨参加）还可形成包绕血管神
42、经束或包被某些器官的囊鞘，称（骨）筋膜鞘（囊）。各处深筋膜的厚薄、纤维走向及与肌肉的关系、肌间隔、血管神经鞘等不同。如。某些部位的深筋膜作肌的起点或形成腱纤维鞘等。斜方肌筋膜：斜方肌以腱膜形式起于项部背上部皮下，为三角形的阔肌，底向脊柱，尖在肩峰，两侧斜方肌合在一起，形如斜方形。自上而下肌纤维以腱膜起自上项线内 1/3 部、枕外隆凸、项韧带全长、第 7 颈椎棘突及全部胸椎棘突及其棘上韧带。上部肌纤维斜向下外方，止于锁骨外 1/3 部后缘及其附近的骨面。中部肌纤维平向外方，止于肩峰内缘和肩胛冈上缘外侧部。下部肌纤维斜向上外方，止于肩胛冈下缘内侧部。斜方肌筋膜在枕肩三角区域功能活动中，其骨面附着处
43、是最易产生软组织损害部位。项筋膜：是分隔斜方肌、头夹肌和半棘肌的一层具有较强韧性及弹性的结缔组织，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌深面即为项筋膜，它位于项背部斜方肌、菱形肌和上后锯肌的深面，遮盖在头夹肌、 颈夹肌和头半棘肌的表面，内 侧附着于项韧带、第 7 颈椎和上 6 位颈椎棘突，上方附着于上项线，向下移行 为胸腰筋膜后层。背阔肌筋膜：背阔肌以腱膜起自下 6 个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、 髂嵴外侧唇后 1/3。以 34 个肌齿起自下 34 个肋骨外面，有时有小部分肌纤维起自肩胛骨下角背面。肌纤维斜向外上方，逐渐集中，经腋 窝的后壁。所以当腰背筋膜存在着软组织损害时，出现胸、肋、背、肩、
44、臂征象则属于沿着背阔肌筋膜传导所致。腰背筋膜：胸腰筋膜的应力可直接作用于枕骨软组织附着区域。腰背筋膜特别发达，腰背筋膜前叶位于骶棘肌深面，上附于第 12 肋下缘，下附在 髂嵴上，内侧连于腰椎横突尖。在 L1-L4 椎体与横突之间陷沟附着腰大肌的大部分，小部分腰大肌上部肌纤维可延伸至后纵隔最下部及隔肌的后方，以肌齿形式分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘边缘，并附着于 L1-L4 椎体以及其横突前面和下缘。腰背筋膜前叶外侧与腰背筋膜后叶的外缘融合，包被腰部所有伸展肌群，为一坚韧的纤维膜，可保持肌肉的正常位置，便于肌群的收缩。腰背筋膜可分浅深两层，即浅层：位于斜方肌、背阔肌和下后锯肌的深面，覆盖骶棘肌和
45、背部深层短肌。此 层筋膜在腰部，由于背阔肌和下后锯肌的腱膜增强而特别发达。它向上续以项筋膜，向下附着于髂嵴等处，内侧与胸腰椎棘突、棘上 韧带和骶中嵴相连，外 侧附着于肋间筋膜，和腹横肌腱膜，此层筋膜深层。此外还有附着于局部肌肉的筋膜如： 髂腰肌筋膜、腰方肌筋膜等。当直腿弯腰中，原始动力来自于腹肌与腰大肌的收缩、腰脊柱后侧软组织的舒张来完成。腰背筋膜后叶与骶棘肌于下段骶骨背面和髂嵴与骶后上嵴等下段骨骼附着处的应力最大，腰背筋膜前叶受力最小，当此区域存在着软组织损害时，因直腿弯腰时对其筋膜骨骼附着部的牵拉性刺激时产生疼痛所继发的肌痉挛或肌挛缩不能继续有效的舒张，出现直腿弯腰指尖距地面的距离增大。在
46、人体生命运动中，承载运动绝大多数为弯腰后的直立运动， 这种加载运动时，必 须依靠腰背筋膜（特别是腰背筋膜后叶）与骶棘肌的收缩才能完成。此时特别是腰背筋膜后叶应力最大区域骨骼附着处产生牵拉后骨膜面的撕裂性损伤；当骶棘肌与腰背筋膜收缩后达到直位时，承受载由椎体承担，腰背筋膜与骶棘肌只需维持直立体位所需的应力，此时的应力远远小于腰部从弯曲到伸直时所需的应力。所以如果有腰背筋膜前叶的损害者，其浅层的后叶损害更加严重。没单独腰背筋膜前叶的损害存在，此可证明腰三横突综合征不应成立。“痛点，骨面”，解开腰痛密 码的一把 钥匙“痛点，骨面”， 这是针刀的提法，似乎很俗，我 6 年前学针刀时老师就这么讲，当时临
47、床经验也不多，没往心里去， 可经过几年的临床， 经过几年对腰腿痛机制的重新认识，接触了针刀，银质针，拨针， 钩针，肌肉短缩疗法，套管针，浮针等等，以及龙氏、冯氏、沈氏等各色正骨手法和康复的 SET 疗法，兜了一个大圈子，临床上经历了很多成功与失败的病例，似乎自己有了一些感悟，好像找到了一些规律，要解决腰痛，“ 痛点，骨面”，还是关键，一大半的病人，能用这把钥匙去开锁，而前几年很热门的筋膜学说，个人体会，只能作 为“痛点，骨面” ，的补充。其实，很多疗法，都有其相通之处。针刀和银质针 是近几年治疗腰痛的最热门手段，共同点在哪？痛点，骨面。不信大家回去看宣老的书，看朱汉章老师的书，看陈贵斌老师的文
48、章，是不是这样。加拿大 颜质灿老师的肌肉短缩疗法，用的 虽是普通针，也要求针到骨面，虽然宣老的银质针和针刀几乎势不两立，上述几个专家也完全不可能互相抄袭，对疼痛机制的解释也各有千秋，但在这一点上还是殊途同归的，不知对大家有没有启发。反过来讲，前几年很热门的筋膜学说对我影响也很大，我做过拨针，也 试过针刀斜切筋膜法，试过粗针斜刺法，有的病人也有效，但多半是短期效果，长期效果还是要比“ 痛点，骨面”的效果差。当然，我自己也可能是功夫不到家。为什么这样？还是一个治疗腰痛的理念问题。脊柱的肌肉分运动肌和稳定肌，一般常见的大肌肉，如斜方肌、背阔肌、骶棘肌、臀大肌、腰大肌等均属运动肌，传统临床上对此类肌肉
49、损伤很重视，而在事实上，引起腰痛最常见的原因却是脊柱稳定肌出了问题，多裂肌，回旋肌，半棘肌等等，这种肌肉很小，但位置很深，在脊柱里两旁，有时触诊不容易触及，压痛点也很难找，而只有深刺到骨面，才能治疗这些肌肉（针具我倒觉得无所谓，普通针效果也很好）。以上这段话不是我个人的认识，国外康复界流行的 SET 疗法就是以此 为理论基础（当然，SET 不以针刺为治疗手段），国内冯天有的高足赵平教授也是这个观点，宣老的书上对此也有相似的论述。推拿手法中，脊柱旋转手法一般要比普通的放松手法见效更快，与此有无关联？总结一下，痛点，骨面是一把治疗腰痛等金钥匙，望初学者少走弯路。慢性疼痛中较重要的臀区部位髂翼外三肌附着处髂翼外三肌附着处：即：阔筋膜张肌、部份臀中肌和部份臀小肌。特别是阔筋膜张肌，有腰部病变或臀部病变者必有阔筋膜张肌高度敏感的压痛即严重阔筋膜张肌病变。同时也伴有臀中肌和严重的臀小肌骨骼附着处的软组织病变。此区域病变是引起典型“ 坐骨神经 痛” 即小腿后外侧传导痛的主要原因之一。同时此区域病变的疼痛性肌痉挛又可使腰部的生物力线发生改变，这样使腰部软组织损害性疼痛继续恶化，互为因果，也是腰痛的另外一个因素（这在银质针针刺治疗髂翼外三肌
