1、股骨头坏死,世界骨科领域三大难题之一 临床常见，发病率呈上升趋势 好发于30-60岁的中青年,危害严重,致残率高，严重影响生活质量 患者丧失劳动能力 给家庭和社会带来严重经济和精神负担,哪些人容易患股骨头坏死？,长期大量饮酒者 长期应用激素者 股骨颈骨折患者 髋关节脱位者 下肢严重骨折者,与哪些因素有关？,酗酒，出现酒精中毒 长期不正当服用激素 髋部损伤，局部血管损伤 其他如神经营养性疾病等,文化源远流长 人们食不离酒,酒,每天250ml连续总量15L,速效药物激素的应用,风湿性疾病 皮肤病 呼吸系统疾病 非典 急性传染病,猛 于 虎！,祸,车,为什么越来越多,食品添加剂与激素误服 临床上不正
2、当应用激素 长期大量饮酒 老年骨质疏松症与髋部外伤 股骨头血管特点 局部结构特殊性,基本原因,血管问题,血运少容易缺血缺血后导致坏死,受力复杂,坏死后由于负重行走容易塌陷,主要有那几类？,酒精性坏死 激素性坏死 创伤性坏死 小儿股骨头坏死,酒精性坏死,激素性坏死,创伤性坏死,小儿坏死型,激素性和酒精性X线区别,激素型,酒精型,酗酒如何导致股骨头坏死？,脂肪代谢紊乱脂肪栓子堵塞股骨头内的血管 高脂血症血粘度增加，形成血栓 微循环的损伤,病理机制,ccc,研究现况,应用激素、酒精中毒,股骨头局部,VEGF,解剖特征,特殊应力,胶 原 合 成,血 小 板 聚 集,脂 肪 分 解,骨 内 动 脉 炎,
3、内 皮 增 生,血脂升高,NO,TNF-,ET,静脉瘀血,血钙降低,血管闭塞,血液高粘,骨内压升高,软骨萎缩,骨小梁变细,骨密度降低,应力线改变,骨陷窝增多,缺血塌陷坏死,全身,其发展过程是怎样的？,正常 缺血坏死 塌陷 骨性关节炎,温馨提示,注意： 大量饮酒， 服用激素，无股骨头坏死血管结构特殊免疫缺陷,！,？,间接暴力,股骨颈骨折,直接暴力,动脉损伤，静脉回流受阻，局部水肿， 压力增高，骨细胞坏死，骨质硬化。,创伤情况,作用于髋部,外骺动脉,下干骺动脉,内骺动脉,bbb,股骨头缺血坏死,创伤性股骨头坏死机理研究,转子间骨折,股骨头损伤,临床表现有哪些？,髋、膝部不适 疼痛 跛行 功能障碍
4、塌陷 关节积液,疼痛的特点,疼痛是最重要的症状疼痛出现提示股骨头坏死已有一段时间疼痛突然加重，常提示发生了塌陷 激素性坏死多出现静息痛疼痛的部位可在髋部，也可在膝关节内侧,有类似表现的疾病有哪些？,鉴 别,腰椎间盘突出 强直性脊柱炎 腰椎管狭窄 膝关节骨性关节炎,先天性髋臼发育不良,强直性脊柱炎,90为男性，2040岁多发； 髋部隐痛，晨僵，伴有下背痛，僵硬，腰椎活动受限。 早期骨质疏松，软骨下表面骨质虫蚀样囊状改变，无塌陷。 类风湿因子常呈阴性，血沉增快，伴轻度贫血。,类风湿性关节炎,本身是引起骨软骨破坏，导致血管炎或血管周围炎 伴随应用激素 双重作用,为什么容易误诊？,症状表现隐匿、复杂
5、和很多疾病表现相似 人们对股骨头坏死知识了解不够,患者方面,为什么容易误诊？,大夫过分依赖仪器检查 大夫忽视体格检查 遗漏病史询问 诊断水平参差不齐,医者方面,误诊多是CT惹的祸,CT的问世人们对椎间盘认识更清楚了，但却可能遗漏其他疾病 CT诊断弊大于利,为什么要拍蛙式位 X线片,常用正位片：从前向后照，只能看左右 拍蛙式位片：从内向外照，可以看前后 意义较大：全面了解病情,CT问世前 病人腰痛，大夫头痛,CT问世前病人腰痛大夫头痛,CT问世后病人腰痛不动脑筋的大夫 头不痛了但却误诊了,误诊为腰椎间盘突出症,两者有类似的症状 过分依赖 CT、MRI 检查结果 缺乏必要体格检查 忽视酗酒、应用激
6、素和病史,？,何谓股骨头坏死的薄壳理论？,薄壳是表面为曲面的薄壁空间结构 壳的厚度远远小于壳的曲率半径 股骨头的软骨下骨板可满足薄壳定义的条件,为什么早期不容易发现？,症状容易和其他疾病相混淆 X光片、CT发现不了 大夫缺乏这方面考虑,修复反应带出现，结合 坏死范围、部位，提示 塌陷将要发生,怎样可以早期发现？,病史 创伤、酗酒、激素应用史症状 疼痛 体征 跛行 MRI定性,早期诊断有哪些蛛丝马迹？,髋部不适 髋关节疼痛 膝关节内侧疼痛 体格检查异常 磁共振（MRI)表现,杨某，2005-10-21双髋部疼痛，X线、CT检查阴性,2005年12月双髋部疼痛，X线、CT检查仍阴性,杨某，2006
7、-2-11双髋部仍疼痛，MRI检查示大面积坏死,怎样估计自己病情的轻重？,疼痛不是唯一条件 根据影像判定坏死部位、大小 髋关节功能是最终判定依据,A,B,C,30, 60,60,股骨头坏死角度110,股骨头坏死部位,内侧部坏死 顶中部坏死 外侧部坏死 中央部坏死,死骨与硬化带、死骨与死骨之间多处、多维断裂,软骨、死骨与死骨之间断裂（骨折）,圆韧带附着点,骨折如何产生？如何修复？,不稳定 血运差,肉芽带,死骨,硬化带,正常骨,柱面和塌陷的关系？,温馨提示,！,股骨头发生坏死就象倒了柱子的房子 一根柱子，一面墙不倒 三根柱子，三面墙倒塌 少部分坏死，股骨头不塌陷 面积超过了股骨头的60，塌陷几率是
8、100！,小儿为什么也会发生 此病？,小儿髋部血管较细 先天性髋关节脱位 髋关节一过性滑膜炎 某些感染因素 过敏反应,如何和髋关节一过性滑膜炎相鉴别？,都有髋部疼痛，活动受限，屈曲挛缩，积液等 病程长短问题，有溶血性链球菌感染感然史 本病头内密度改变情况 后者头内密度正常，滑膜水肿，增殖明显 X片检查、CT层扫、MRI检查可以鉴别,正常和坏死股骨头对比,股骨颈骨折,股骨头坏死,各种坏死对比图,完全塌陷坏死,坏死 塌陷 褶皱,坏死不塌陷表现：,坏死区与硬化带,为什么酗酒导致的股骨头坏死当发现时已进入晚期？,长期饮酒，酒精麻痹病人对疼痛敏感性下降 借酒消愁愁更愁加重股骨头坏死 心理负担加重不能正确
9、对待,股骨头坏死治疗的关键个体化治疗,股骨头坏死治疗的过程综合治疗,治疗的目的给予坏死股骨头新生,治疗原则是什么？,早期诊断，及时治疗 早期积极保守治疗 恰当而正确选择手术治疗,治疗方法有那些？,保守治疗 停用激素、戒酒、牵引、休息、理疗、磁疗、熏蒸、内服中药等 手术治疗： 介入、减压术、带血管的骨瓣植入术、血管束植入术、关节融合、人工关节置换术等。,治疗的难点是什么？,缺血与塌陷是其关键！,第一，解决微循环障碍，促进血液供应； 第二，防止塌陷 第三，纠正塌陷和变形，改善生活质量，,怎样选择正确治疗方法,发展阶段 病理变化 坏死范围 个体化治疗 综合治疗,？,应摒弃的两种治疗倾向,不治之证等到
10、关节功能尽失时进行人工关节置换或者早期进行人工关节置换。 某一种治疗方法就可以达到治愈目的，不需要采用其他治疗方法。,大部分早期股骨头骨缺血性坏死的患者均可采用非手术治疗的方法，包括中医中药治疗、牵引、限制负重、高压氧治疗等。,保守治疗,中医研究,aaa,肾气亏虚,外邪侵袭,内因,外因,筋骨失养 痰凝脉阻气滞血瘀 营卫不通,骨 生 长 修 复 困 难,骨 蚀 骨 痹,肌 肉 废 用,骨 失 濡 养,髓 枯 骨 萎,湿 热 侵 淫,中医药治疗优势是什么？,辨证治疗,体现个体化治疗 内外兼治, 采用内服药与外敷药相结合 全身治疗和局部治疗相结合 剂型的多样性 活血化瘀通则不痛 整体调节全程治疗,适
11、用于没有塌陷的早期股骨头坏死,或后期的配合治疗。 作用机制有：改善骨的微循环，增加血流量，抑制血小板聚积，促进血管生长，侧支循环的形成保护微循环,中药机理,有疗效的中药有哪些？,理气类药物如青皮、木香等 活血类药物如丹参、红花等 祛风湿类药物如独活、白花蛇等 健脾化痰类药物如苻苓、党参等 补气血强筋骨类药物 如川断、补骨脂等 温里类药物如附子、干姜等,有疗效的西药有哪些？,降脂类药物有两类 贝特类如克利贝特等； 他门类如洛伐他汀等；,抗凝类药物如尿激酶、血小板活化因子、低分子右旋糖酐、阿司匹林等； 中药针剂类如川芎嗪注射液、丹参注射液、大蒜素等；,牵引机理,对抗肌肉的张力 减少股骨头的压力 缓
12、解肌肉的痉挛 减小关节囊内的压力 促进头内血液循环,为什么要牵引治疗,？,临床上将股骨头缺血性坏死分为以下四型进行辨证施治，体现个体化治疗理念,辨证论治,瘀血阻络 气滞血瘀型 湿热侵淫 脉络堵塞型 肾元亏虚 禀赋不足型 先天不足 肾阴亏损型,药浴疗法,药物：骨碎补、伸筋草、透骨草、急性子、生南星、苏木等组成。将药物浸透后煎煮1小时。用药液洗浴，洗浴时温度控制在40C，每次浴泡3040min 。,其他保守疗法,外敷药膏(包括活血止痛膏、痛痹散等) 通经活络按摩手法 针灸治疗(包括毫针,温针,水针刀,药灸等) 中药离子导入法 牵引治疗 物理治疗，电刺激,塌陷严重还有保守意义吗？,治疗目的最大限度的
13、恢复髋关节的功能股骨头坏死塌陷严重，不能改变股骨头形态。保守治疗意义不大,但塌陷明显疼痛不明显 可以观察,介入疗法,介入疗法的原理是什么？,介入治疗,血管,药物,溶栓、疏通血脉作用,股骨头内部堵塞的部位,血供恢复正常,应用于：水肿缺血期,手术疗法,钻孔减压 血管束植入 带血管或肌蒂骨瓣植入 钻孔减压、植骨加螺钉支撑术 人工关节置换,可选方法,钻孔减压,血管植入,带血管的肌肉骨瓣移植,钻孔减压、植骨加螺钉支撑术,减压、植骨孔道,螺钉固定支撑，恢复头内稳定,死骨区,什么是活门板技术？,将股骨头脱出， 将褶皱的软骨翻起， 将坏死组织完全清除， 硬化骨钻孔直至出血， 将自体髂骨填充， 两枚螺钉固定，
14、36个月免负重,什么情况下采用人工关节置换术？,适用于股骨头坏死后期 Ficat分期中期患者 明显关节活动功能障碍 严重的疼痛，头变形明显 头颈吸收较多，生活质量极差,人工关节能用多少年？,人工关节质量 人工关节类型 手术完美程度 术后康复 患者的运动量 对关节的防护程度,人工髋关节置换,术后片示,假如你今年35岁，正值财富、事业蒸蒸日上的积累时期，你愿意是一个一直需要人看护、耗尽家产、备受疾病折磨的人吗？还是果断的采取关节置换，解除病痛，给自己起码20年的时间去创造财富、享受生活？,如何认识人工关节置换？,老年股骨颈头下型骨折为什么要行关节置换术？,人工股骨头置换术应为首选的治疗方法 避免肺
15、炎及褥疮等并发症 早期有利于提高疗效 早期离床活动 提高生活质量,何谓塑形疗法？,塑形疗法是通过髋关节外展内旋，有效减少股骨头局部应力的集中，转移股骨头的受力点，使坏死去避开负重面，防止塌陷。,何谓反卓别林行走步法？,双下肢外展内旋位 反卓别林行走步法 股骨头受压部位改变 股骨头塌陷得到预防,卓别林步态,何谓股骨头坏死的 “冠心病理论”？,血管阻塞,冠脉阻塞,冠心病,有人提出股骨头坏死的冠心病理论,发生机制相似,股骨头坏死,病因,何谓个体化治疗？,早期单纯缺血卧床休息、中药辅助 保守治疗+介入、中药，避免负重 坏死部位较局限病灶刮除、带血管的活骨植入 变形严重、塌陷明显、严重影响生活人工关节置
16、换。,病人如何进行功能锻炼？,局部与整体、运动与静止相结合 以主动活动为主，被动活动为辅 动作要协调，循序渐进 由小到大，由少到多，逐步增加 以不负重锻炼为主，负重锻炼为辅,走出认识 区 战胜股骨头坏死,误,1、限制负重 制动患肢在高度怀疑本病尚未得到明确诊断之时，或诊断后尚未得到彻底治疗以前，患者患肢尽可能少负重，尤其对于股骨头坏死区还未发展至塌陷、变形的患者，限制其髋关节的负重，能在一定程度上推迟或延缓病程的发展，在不可逆的病理变化到来之前，为治疗争取时机。,自我预防,2、减停激素与停止喝酒 正在服用糖皮质激素的病人，在可能的情况下，应换用其它西药或改用中药治疗，同时在医嘱下逐渐减少激素的
17、用量，以致最终停用；发现有可疑股骨头坏死的患者均要停止喝酒。,自我预防,3、牵引预防借助牵引力量，可以缓解肌肉的痉挛，将股骨头所受的压力降到最小程度，有助于股骨头的塑形。,自我预防,是否应该长期卧床 休息,绝对卧床:肌肉萎缩，不利于恢复 不卧床:活动过度，头塌陷，恢复难度 动静结合:卧床与活动相结合，筋骨并重，促进修复 适当锻炼：髋关节悬吊运动、空登车轮、游泳等,三种不同说法 谁有理,保证药物根治：不科学、虚假、欺诈、不现实 任其自由发展：待股骨头完全塌陷后，再行关节置换，不负责任说法 根据发展阶段，结合坏死情况，个体化治疗，我们主张治疗方法。,病人如何判定治疗 效果,治疗过程中为什么有些病人
18、症状减轻，而有些病人症状加重 ？ 为什么有些病人在服用一些后，症状减轻，而X线表现反而不断加重？,温馨提示,！,中药的起效时间多在半月到一个月内 服用12天后就有明显的效果 加用了止痛药 加用激素,人工关节俱乐部第一届关爱 大会竞走比赛,人工关节俱乐部第二届关爱大会“登邙山.看黄河”,专 家 提 醒,股骨头坏死不是一种不治之症！ 早期发现是治疗的关键所在！ 根据病变区域大小选择恰当的治疗方法！ 超过60的大面积坏死，不要进行无用治疗！,何 某 男 35岁 左侧，A期 坏死位于内侧，发生塌陷机会较少，无疼痛,T2W,T1W,非围塌陷期,专 家 提 醒,如果出现临界坏死区，治疗目的是防止头塌陷！
19、如果无关节疼痛，但出现明显塌陷，可以不进行治疗！ 如果关节疼痛严重，而又有明显塌陷，必须进行手术治疗！,马在山经验,治疗儿童股骨头坏死病的经验 1、病因认识：脏腑娇嫩，骨气未成圆韧带动脉尚未参与股骨头血供 先天发育不良如先天性髋关节脱位脏气清灵，易趋康复,马在山经验,2、X线特征：骨骺发育迟缓 骨骺线增宽，不整齐 股骨颈短而粗，颈干角小 关节囊膨隆 修复后关节面逐渐完整而光滑,马在山经验,3、诊断特点：多见于213岁儿童难以早期诊断疼痛不明显过度活动后出现跛行，疼痛不适X线分型：马氏主张分三期：坏死期，修复期，愈合期。,马在山经验,4、治疗：马氏1号（补骨片）象皮粉，骨碎补，血竭，石菖蒲，透骨草 主治长期服用激素药物或慢性酒精中毒等引起的股骨头缺血坏死马氏2号土鳖虫，血竭，百草霜，石菖蒲，乳粉等、,谢 谢！,
