第 1 页 共 2 页附件 1：东北师范大学学生公派出境（赴港澳台）留学申请表填表时间：姓名： 性别： 出生日期： 学院（部）：类别：博士 硕士 本科 专业： 年级：拟留学学校及专业：台湾师范大学 伯乐书苑1 寸彩色近照本人从高中至今的简历时间 学校或单位 任职宿舍电话：家庭电话：详细家庭地址：本人手机：家庭月收入： 电子邮箱：父亲姓名： 手机： 工作单位：职务： 单位电话：母亲姓名： 手机： 工作单位：职务： 单位电话：第 2 页 共 2 页以上信息内容全部属实。本人签字：日期：所在学院（部）意见：负责人签字： （单位公章）日期：港澳台事务办公室意见：负责人签字： （单位公章）日期：注：请用 A4 纸正反面打印此表
